Por Isabella Brescia
São vários os tipos de cirurgia bariátrica (by pass gástrico em Y de Roux, gastrectomia vertical ou cirurgia de Sleeve, duodenal switch e banda gástrica), o by pass gástrico em Y de Roux (BPGYR), é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas segundo dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Essa técnica causa uma restrição na capacidade de receber o alimento pelo estômago que se encontra pequeno e possui um desvio do intestino. Apesar do seu grande nível de eficácia e segurança, essa técnica cirúrgica produz efeitos a longo prazo, desencadeados pela restrição da ingestão alimentar e/ou má absorção de nutrientes, que acabam levando o indivíduo, a desenvolver algumas deficiências nutricionais. Diante deste cenário, é de grande importância a suplementação e/ou reposição de vitaminas e minerais, para que esses indivíduos tenham uma boa qualidade de vida no decorrer dos anos.
O estômago é um ambiente ácido, com um Ph de, em média 2, contribuindo para uma redução de microrganismos que entram no sistema gastrointestinal (SGI) juntamente com o alimento. As secreções gástricas são compostas por ácido clorídrico (HCL), produzidas pelas células parietais localizadas nas paredes do fundo e no corpo, pelas proteases, lipases, muco, fator intrínseco e o hormônio gastrina.
As células principais do estômago são responsáveis por produzir pepsina, que é a protease mais potente do suco gástrico, secretada na sua forma inativa, pepsinogênio, a qual passa a estar ativa quando entra em contato com o HCL, tendo a função de quebrar as ligações peptídicas que unem os aminoácidos, participando da catalização de algumas proteínas ingeridas na dieta. Essas mesmas células também são responsáveis por secretar uma lipase estável em ácido, capaz de contribuir para o processamento geral dos triglicerídeos dietéticos. O estômago é responsável por produzir uma glicoproteína, denominada fator intrínseco, que é necessário para absorção de vitamina B12 no íleo terminal.
Nos primeiros 100 centímetros do intestino delgado ocorre uma série de reações que resulta na maior parte da digestão e absorção dos alimentos ingeridos. Nessa parte há liberação de hormônios que estimulam a produção e liberação de enzimas potentes pelo pâncreas e intestino delgado e da bile pelo fígado e vesícula biliar. Podemos dizer então que, ao longo do intestino delgado acontece a redução dos carboidratos em monossacarídeos, dos peptídeos em aminoácidos simples e das gorduras em glóbulos visíveis de gordura a gotas microscópicas de triglicerídeos e por fim, em ácidos graxos livres e monoglicerídeos. Quase todos os macronutrientes, vitaminas, minerais, oligoelementos e líquidos são absorvidos no intestino delgado, antes de chegar no cólon. Depois dessa absorção pelo intestino delgado, os nutrientes passam para o fígado pela veia, onde os mesmos podem ser armazenados, transformados ou liberados na circulação.
No cólon há absorção de uma pequena parte de nutrientes restantes do intestino delgado e de eletrólitos. O cólon é responsável também, pela fermentação dos carboidratos e fibras resistentes à digestão no SGI superior, sendo que algumas destas servem como material prebiótico por meio da produção de ácidos graxos de cadeia curta, resultado da fermentação, diminuindo o pH do cólon e aumentando a massa de bactérias “boas”. No intestino grosso ocorre o armazenamento temporário para os produtos remanescentes e no cólon distal, reto e ânus há o controle da defecação.
Após a bariátrica, a deficiência mais grave e comum segue sendo a desnutrição proteica, atingindo cerca de 30-40% dos pacientes. Estima-se que apenas 57% da proteína ingerida é absorvida após o bypass intestinal. Essa deficiência traz complicações sérias como perda de massa muscular, baixa na imunidade, danos fisiológicos, retardo na cicatrização de feridas cirúrgicas, dentre outros problemas que acabam por atrapalhar o sucesso no tratamento da obesidade. A mesma é caracterizada pela presença de hipoalbuminemia, anemia, edema, astenia e alopecia, sendo a deficiência de macronutrientes mais comum de ocorrer no pós-operatório tardio de cirurgia bariátrica.
A hipoalbuminemia (albumina < 3,5 g/dL) após o BGYR pode variar de 13% em pacientes após dois anos de cirurgia a 27,9% após dez anos, ou até mesmo não estar presente nos primeiros meses.
Segundo recomendações mais atuais a quantidade de ingestão proteica diária deve ser de 60 a 120g, dando prioridade aquelas de alto valor biológico, porém nos primeiros seis meses essa ingestão é muito baixa, sendo necessária uma suplementação proteica. A qual deve ser feita levando em conta diversos fatores como custo, aceitabilidade por parte do paciente, pois em alguns casos o sabor desse suplemento pode causar náuseas e vômitos, fazendo com que o paciente não queira consumi-lo. Deve-se atentar também a fácil digestibilidade, visto que o trato gastrointestinal desse indivíduo sofreu modificações e sempre buscar alternativas de preparo que sejam mais fáceis para o seu consumo.
O paciente deve ser orientado a utilizar suplementos proteicos em pó e de alto valor biológico após 48 horas da realização da cirurgia. O whey protein tem sido a melhor escolha para esses casos, pois possui uma maior absorção e confere maior saciedade. Sua composição a base de proteína do soro do leite, faz com que esta não precise ser quebrada ou reduzida pelos ácidos estomacais, indo direto para o intestino delgado onde são rapidamente digeridas e seus aminoácidos absorvidos, fazendo com que os níveis de aminoácidos no plasma aumentem, estimulando assim a síntese proteica nos tecidos O ideal é que se use whey protein do tipo isolado, hidrolisado, sem lactose, sem glúten e sem sacarose para facilitar a adesão por parte do paciente, reduzir a alergenicidade e melhorar a absorção.
Outros módulos de proteína estão amplamente disponíveis no mercado, como albumina e caseinato. Porém, fatores como sabor, textura, solubilização, absorção e custo são considerados importantes na escolha desses suplementos. Prioridade deve ser dada ao perfil de aminoácidos presentes quando o suplemento for a única fonte proteica da dieta. O whey protein pode ser uma excelente escolha, uma vez que possui elevados níveis de aminoácidos de cadeia ramificada, importantes para prevenir degradação do tecido muscular, permanecem solúveis no estômago e são rapidamente digeridos.
Carnes, aves, peixes, ovos, leite e derivados lácteos devem ser incentivados ainda nos primeiros meses de pós-operatório, de acordo com o protocolo de evolução da dieta. A ingestão de proteína deve ser avaliada periodicamente, em cada consulta nutricional. Na presença de deficiência proteica clínica ou subclínica, mesmo na ausência de vômitos ou intolerância alimentar, os pacientes devem ser tratados com dieta hiper proteica.
BORDALO, Livia Azevedo et al. Cirurgia bariátrica: como e por que suplementar. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 57, n. 1, p. 113-120, 2011.
DOS SANTOS, Mariana Varela. A importância da suplementação em indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica–by pass gástrico, UNIFACVEST, CENTRO UNIVERSITÁRIO
SBCBM (Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica), 2017. Disponível em: https://www.sbcbm.org.br/tecnicas-cirurgicas-bariatrica/. Acesso em 26 de junho de 2022