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Conhecendo a Terapia Nutricional Enteral

Terapia nutricional enteral. Foto Ilustrativa.

Escrito por Isabella Brescia

A Terapia Nutricional Enteral  (TNE) compreende um conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio da ingestão de nutrientes através de uma sonda posicionada ou implantada no estômago, duodeno ou jejuno.

Ela é indicada quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais, quando o trato gastrointestinal está total ou parcialmente funcionante e o paciente não pode alimentar-se pela boca. Essa terapia está contraindicada nas situações em que o trato gastrointestinal não se encontra íntegro ou funcionante, como por exemplo, no íleo paralítico, nas obstruções intestinais e hemorragias digestivas altas .

A TNE é segura, eficaz, não é isenta de complicações e deve ser rigorosamente monitorizada com a finalidade de detectá-las precocemente. As complicações relacionadas com a terapia podem ser gastrointestinais, mecânicas, metabólicas, respiratórias, infecciosas e psicológicas.

Dentre as complicações gastrointestinais encontramos quadros de diarreia, cólicas, distensão abdominal, náusea, vômito, obstipação intestinal, refluxo, estase gástrica ou intestinal, e outros. Mas na maioria das vezes essas intercorrências são atribuídas à condição clínica do paciente ou ao tratamento medicamentoso (sedativos, analgésicos, opiáceos) que pode reduzir o esvaziamento gástrico e alterar a motilidade intestinal. Além disso, destacam-se as condições e situações clínicas como cirurgias, pancreatites, gastroparesia, neuropatias e outros.

Dentre as complicações mecânicas a mais frequente é a obstrução da sonda nasoentérica, relacionada com a retenção de resíduos da fórmula enteral em seu lúmen, em consequência da alta osmolalidade; da formação de complexos insolúveis fórmula-medicamento; de comprimidos macerados inadequadamente e injetados pela sonda e da precipitação da fórmula em razão da acidez do conteúdo gástrico.

As vias de acesso em Terapia Nutricional Enteral podem estar dispostas no estômago, duodeno ou jejuno, conforme o quadro clínico de cada paciente. A alimentação intragástrica é preferencialmente escolhida, pois o estômago tolera uma variedade de fórmulas mais facilmente do que o intestino delgado; aceita normalmente grandes sobrecargas osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, diarreia ou desvios hidroeletrolíticos, o mesmo não ocorrendo no intestino delgado. Além disso, o estômago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente as dietas intermitentes.

Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro (duodeno ou jejuno), o gotejamento da dieta deve ser observado com atenção, uma vez que o escoamento rápido pode ocasionar cólica e diarreia, com consequente queda no aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente. Essa via é preferida para pacientes com gastroparesias, retardo do esvaziamento gástrico, alto risco de aspiração e no período pós-operatório imediato.

O método de administração da Terapia Nutricional Enteral depende da tolerância do paciente, da conveniência e do custo. Pode ser contínua ou intermitente, em bolo ou gravitacional.

 -Intermitente:

a) gravitacional – é utilizada a força da gravidade para a administração de “porções” da dieta;

b) em bolo: é administrado, através de uma seringa, 200 a 300 ml a cada 2-4 horas. A regularidade e o volume dependem da condição do paciente. Geralmente o volume administrado demora menos de 15 minutos. A alimentação é infundida de 4 a 8 vezes ao dia. Esse método de administração é preferível na alimentação em posição gástrica para pacientes estáveis, pois permitem que eles realizem outras atividades.

-Contínua: é o método administrado por gotejamento lento e contínuo ou, preferencialmente, por meio de bomba de infusão, volumétrica (ml/h) ou peristáltica (gotas/h). É utilizado sempre que a sonda estiver em posição pós-pilórica, ou pode ser empregado quando houver dificuldade de esvaziamento gástrico, distensão e risco de aspiração. A diarreia pode ser também uma indicação. Permite que a TNE seja dada em pequenas quantidades, por um longo período iniciando-se, geralmente, com 25 ml/h para possibilitar o desenvolvimento gradual de tolerância ao volume e a osmolaridade da fórmula. A velocidade final, de cerca de 80 a 125 ml/h, é geralmente eficaz para induzir balanço nitrogenado positivo e progressivo ganho de peso, sem produzir cólicas abdominais ou diarreia.

No próximo post falaremos sobre a  Nutrição Enteral (NE) , que é o alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (RDC 503).

Referência Bibliográfica

FUJINO Vanessa; NOGUEIRA Lucimar A.B.N.S. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. Arq Ciênc Saúde 2007 out-dez;14(4):220-6

Nestlé Health Science. Manual de orientação nutricional enteral em domicílio. Resolução RDC 503 de 27 de maio de 2021

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Coenzima Q10 se mostra eficaz na prevenção da enxaqueca

Coenzima Q10 na saúde neuronal. Foto ilustrativa.

Escrito por Isabella Brescia.

A enxaqueca é caracterizada por uma dor pulsátil e intensa, que pode afetar um lado da cabeça ou ambos, que se inicia repentinamente podendo ser antecedida ou acompanhada por vários sintomas como gastrointestinais, visuais ou/e neurológicos. Pode iniciar-se em qualquer idade, mas ocorre principalmente em pessoas com idades entre os 10 e 30 anos, afetando mais mulheres do que homens. Estima-se que 12% da população adulta mundial sofrem de enxaqueca. Os desencadeantes mais comuns da enxaqueca são stress, sono irregular, luz solar, menstruação, obesidade e os relacionados a alimentação.

Os desencadeantes alimentares que frequentemente são relacionados ao início de uma crise de enxaqueca são: jejum prolongado, desidratação, consumo de bebidas alcoólicas (vinho tinto, vinho branco, cerveja ou bebidas destiladas) e produtos alimentícios como chocolate, queijos amarelos, frutas cítricas (laranja, limão, abacaxi), linguiça, salsicha e outras conservas de coloração avermelhada que usam nitritos e nitratos como conservantes, café, chá e refrigerante a base de cola, sorvete, alimentos fritos ou ricos em gorduras, aspartame e glutamato monossódico. No entanto, esta relação é controversa e difícil de ser estabelecida uma vez que a sensibilidade as substâncias feniletilamina, tiramina, aspartame, glutamato monossódico, nitratos e nitritos, álcool e cafeína, contidas nestes alimentos, é muito variável entre os pacientes.

Além de agentes farmacológicos, novas estratégias terapêuticas vêm sendo utilizadas na profilaxia e tratamento da enxaqueca, como o uso de nutracêuticos ou suplementos vitamínicos como magnésio, riboflavina e Coenzima Q10. Estudos realizados, na última década, têm indicado que a enxaqueca pode ser causada por uma diminuição na energia mitocondrial, sendo o uso da Coenzima Q10 eficaz na profilaxia desta doença.

A Coenzima Q10, uma vitamina lipossolúvel, sintetizada endogenamente, comumente conhecida como ubiquinona (sua forma oxidada) ou ubiquinol (sua forma reduzida), está envolvida na transferência de elétrons na cadeia mitocondrial, cuja principal função é a produção de ATP, sendo essencial em várias atividades relacionadas ao metabolismo energético. A CoQ10 pode ser encontrada em todas as células do corpo humano, porém as maiores concentrações são observadas nos tecidos do coração, fígado, cérebro e músculo esquelético. Localiza-se na membrana interna das mitocôndrias, possui a capacidade de proteger proteínas da membrana mitocondrial, fosfolipídeos e o DNA dos danos oxidativos, além de poder regenerar outros antioxidantes como o ácido ascórbico e o α-tocoferol.

 A CoQ10 é sintetizada pelas células do corpo humano, mas também pode-se obtê-la a partir de dieta, podendo contribuir para a concentração desta enzima no organismo. Pequenas quantidades são encontradas em ovos, cereais, produtos lácteos, frutos secos como nozes e nos vegetais (principalmente espinafre e brócolis), carne vermelha, peixe e aves são fontes ricas em CoQ10. Ela também é comercializada como suplemento alimentar ou nutracêutico.

Em 2002, Rozen et al. elaboraram um estudo para avaliar a eficácia desta vitamina no tratamento preventivo das enxaquecas. O estudo envolveu 32 pacientes que receberam uma dose de 150mg de Coenzima Q10 por dia. Destes pacientes, 61,3% tiveram uma redução superior a 50% no número de dias com migrânea. O número médio de dias com enxaqueca durante o período inicial foi 7,34 e isso diminuiu para 2,95 após três meses de terapia. A média de redução na frequência da enxaqueca após 1 mês de tratamento foi de 13,1%, aumentando para 55,3% até ao final de três meses. A média de frequência de ataques que era de 4,85 durante o período inicial diminuiu para 2,81 ataques até ao final do período de estudo.

Em outro estudo randomizado, duplo-cego controlado por placebo, onde 42 pessoas receberam 100mg de Coenzima Q10 três vezes por dia, durante três meses, verificou-se que a taxa de resposta dos que receberam a vitamina foi de 50%, contra 14% dos que ingeriram o placebo. O número de ataques de enxaqueca por mês foi reduzido no grupo de tratamento de 4,4 para 3,2, sem alterações no grupo do placebo. Além disso, os participantes que receberam CoQ10 também tiveram menos dias com dor de cabeça e náuseas (SANDER et al., 2005).

Dados publicados referentes a estudos de determinação de riscos para a saúde humana indicaram que a CoQ10 apresenta baixa toxicidade, não induz sérios efeitos adversos no ser humano, e que a administração exógena (respeitando o limite máximo de 12 mg/kg/dia) não tem influência sobre a sua biossíntese endógena ou acúmulo no plasma e tecidos após o término da suplementação.

Referências Bibliográficas

FELIPE, M. R.; CAMPOS, A.; VECHI, G.; MARTINS, L. Implicações da alimentação e nutrição e do uso de fitoterápicos na profilaxia e tratamento sintomático da enxaqueca – uma revisão. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.= J. Brazilian Soc. Food Nutr., São Paulo, SP, v. 35, n. 2, p. 165-179, ago. 2010.

JACOBS, MONICA A. P., ACCURSIO, WILMAR. Coenzima Q10, Aplicações Clínicas. BWS Journal, Artigo de Revisão, p. 1-7, 03 de nov de 2020. MAP Jacobs, W Disponível em: <bwsjournal.emnuvens.com.br>

OLIVEIRA, CATARINA I. A. Aspectos farmacológicos da Coenzima Q10. Universidade Fernando Pessoa, Porto. 2012.

ROZEN, T. D.; OSHINSKY, M. L.; GEBELINE, C. A.; BRADLEY, K. C.; YOUNG, W. B.; SHECHTER, A. L.; SILBERSTEIN, S. D. Open label trial of coenzyme Q10 as a migraine preventive. Cephalalgia, v. 22, n. 2, p. 137-141, 2002 SÁNDOR, P. S.; DI CLEMENTE, L.; COPPOLA, G.; SAENGER, U.; FUMAL, A.; MAGIS, D.; SEIDEL, L.; AGOSTI, R. M.; SCHOENEN, J. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: A randomized controlled trial. Neurology, v. 64, n. 4, p. 713-715, 2005. SCHOENEN , J.; JACQUY, J.; LENAERTS, M

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Imunonutrição – Preparo imunológico do paciente cirúrgico

Ação dos micronutrientes no sistema imunológico. Foto ilustrativa.

Escrito por: Isabella Brescia – Nutricionista

O preparo de uma cirurgia, no geral, envolve exames bioquímicos e de imagem realizados nos dias que antecedem a cirurgia, no entanto, estar saudável e com a imunidade fortalecida faz toda a diferença na recuperação pós cirúrgica. Estar com a imunidade fortalecida significa a capacidade do organismo em se defender de agentes agressores que em um processo cirúrgico podem ocasionar complicações pós-operatórias, incluindo infecções, tromboembolismo, complicações do estado geral, recuperação mais lenta, maior tempo de internação e readmissões.

Para este preparo existem nutrientes específicos que auxiliam no reforço do sistema imunológico, entre esses nutrientes temos a arginina, ômega-3 e nucleotídeos entre os mais estudados principalmente em sinergia, atenuando a resposta inflamatória, fortalecendo o sistema imunológico e estimulando a cicatrização.

A L-arginina, aminoácido cujo caráter é semi-essencial, em estados de estresse passa a ser considerada condicionalmente essencial, possui importante efeito imunomodulador, podendo atuar sobre atividades biológicas, fisiológicas e imunológicas. A L-arginina atua sobre a proliferação e maturação de linfócitos T, os quais exercem papel fundamental no sistema de defesa, está envolvida na regulação da pressão sanguínea, perfusão tecidual, metabolismo celular e síntese do óxido nítrico, sendo fatores chave no processo de cicatrização, além de estar relacionada a síntese de hormônios como a insulina, glucagon e hormônio do crescimento.

Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, são considerados essenciais, e fontes de docosaexaenoico (DHA) e ácido eicosapentaenoico (EPA), derivados do óleo de peixe. Estes exercem importantes efeitos anti-inflamatórios por meio da redução da agregação plaquetária e dos efeitos da resposta inflamatória sistêmica, uma vez que aumentam a proliferação de citocinas anti-inflamatórias como interleucinas (IL) IL-10 e IL-13. Além disso, são importantes na transdução de sinais e síntese da membrana celular, uma vez que compõem os fosfolipídeos que são responsáveis pela fluidez da membrana. Os ácidos graxos poli-insaturados são ainda capazes de suprimir o crescimento tumoral por meio da promoção da apoptose celular, e estão envolvidos na diferenciação de receptores de antígenos e produção de anticorpos.

Já os nucleotídeos, moléculas precursoras de ácidos nucleicos, ácido desoxirribonucleico (DNA) e ácido ribonucleico (RNA), são importantes fatores na síntese proteica e manutenção da homeostase de linfócitos, sendo responsáveis pela redução da susceptibilidade a infecções e na reconstituição da parede intestinal principalmente em casos de nutrição parenteral. Em situações de estresse as necessidades estão aumentadas, e a deficiência pode levar a perda da função dos linfócitos T e redução das interleucinas anti-inflamatórias.

Nos últimos anos, estudos relacionam a melhora do estado nutricional e sistema imunológico por meio da utilização de fórmulas enterais com o objetivo de fornecer nutrientes necessários e adequados, sendo ainda buscadas novas estratégias terapêuticas que permitam modular a resposta metabólica causada pelo estresse. A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomenda o uso de nutrição enteral com fórmulas imunomoduladoras tanto no pré quanto no pós-operatório de pacientes cirúrgicos, sendo a recomendação de uso de cinco a sete dias independente do risco nutricional apresentado pelo indivíduo, podendo ser estendida a 14 dias em casos de desnutrição, visando a redução do risco de surgimento de complicações.

Referências bibliográficas

CARMO SG, FORTES RC. EFEITOS DO USO DE FÓRMULAS IMUNOMODULADORAS EM PACIENTES CIRÚRGICOS PORTADORES DE CÂNCER DO TRATO GASTROINTESTINAL. Rev. Cient. Sena Aires. 2019; 8(1): 96-111.


ROSINA, Kelli Trindade de Carvalho; COSTA, Célia Lopes da. USO DE TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA EM PACIENTES POLITRAUMATIZADOS: UMA REVISÃO DA LITERATURA / USE OF IMMUNOMODULATION NUTRITIONAL THERAPY IN POLYTRAUMA PATIENTS: A LITERATURE REVIEW. CERES: Nutrição & Saúde (Título não-corrente), [S.l.], v. 5, n. 2, p. 89-100, ago. 2011. ISSN 1981-0881. Disponível em: <https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/ceres/article/view/1915>. Acesso em: 20 jul. 2021. PEREIRA, Ana Bárbara Costa. EFEITOS DA IMUNONUTRIÇÃO NA RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA DE DOENTES COM CANCRO GÁSTRICO. Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. Porto, 2019. Disponível em: https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/122142/2/350047.pdf. Acesso em: 20 jul. 2021.

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Ômega 3 e COVID 19

Ômega-3 pode melhorar os resultados clínicos de pacientes criticamente enfermos no estado agudo fase da SDRA. Foto ilustrativa.

Escrito por Isabella Brescia

Os ácidos graxos ômega-3 são ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs) que estão disponíveis em abundância na natureza. Dentro da família ômega-3, podemos encontrar o ácido linolênico (LNA) e seus derivados, incluindo o ácido α-linolênico (ALA), o ácido eicosapentaenóico (EPA) e o ácido docosahexaenóico (DHA). Todos os quais são elementos cruciais para as funções de várias células e órgãos, como cérebro, olhos, sistemas cardiovascular e imunológico. Os ácidos graxos ômega-3 pertencem ao grupo de ácidos graxos essenciais e estudos demonstraram que nossos corpos não podem sintetizá-los, portanto, devem ser obtidos na dieta.

Em cerca de 10% dos pacientes infectados com SARS-CoV-2, os sintomas da doença coronavírus-2019 (COVID-19) são complicados com um dano pulmonar grave denominado Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que costuma ser letal. A SDRA está associada principalmente a uma superprodução descontrolada de células imunes e citocinas, chamada de “síndrome da tempestade de citocinas”; aparece 7-15 dias após o início dos sintomas, levando a inflamação sistêmica e falência de múltiplos órgãos. Os PUFAs poderiam ajudar a melhorar a resolução do equilíbrio inflamatório, limitando, portanto, o nível e duração do período inflamatório crítico. Os ômega-3 também podem interagir em diferentes estágios da infecção viral, principalmente na entrada e replicação do vírus. O uso de ômega-3 merece, portanto, ser considerado, com base em estudos clínicos anteriores que sugerem que a suplementação de ômega-3 pode melhorar os resultados clínicos de pacientes criticamente enfermos no estado agudo fase da SDRA.

Nesse contexto, é fundamental lembrar que os níveis de ingestão alimentar de PUFA ômega-3 nos países ocidentais permanecem amplamente abaixo das recomendações atuais, considerando tanto o precursor ômega-3 do ácido α-linolênico (ALA) quanto derivados de cadeia longa, como o ácido eicosapentaenóico (EPA) e ácido docosahexaenóico (DHA). Um status otimizado de PUFAs ômega-3 pode ser útil para prevenir doenças infecciosas, incluindo COVID-19.

Os ácidos graxos ômega-3 têm sido investigados repetidamente desde 1994, quando os benefícios à saúde foram estabelecidos pela primeira vez. Descobriu-se que eles reduzem o risco de trombose em doenças cardiovasculares e podem impactar positivamente em doenças inflamatórias, função cerebral e saúde mental, entre uma infinidade de outros benefícios.  Os ácidos graxos ômega-3 melhoram a função dos macrófagos, secretando citocinas e quimiocinas, promovendo a capacidade de fagocitose e ativando macrófagos. Os ômega-3 também são conhecidos por regular negativamente o Fator Nuclear-κ Beta (NF-κB). O NF-κB é considerado um fator de transcrição envolvido na sinalização celular para iniciar uma resposta inflamatória pelo sistema imunológico inato. O estudo mostra que o óleo de peixe aumenta a resposta antiviral induzindo interferon (IFN), que inibe a replicação viral, portanto, podem ser usados ​​para modular as respostas de citocinas a invasores virais.

Todas as pessoas correm o risco de ser infectadas pelo SARS-CoV-2 se expostas; no entanto, nem todos desenvolvem infecções graves com risco de vida. Pacientes que são mais suscetíveis a desenvolver infecções graves incluem pacientes com comorbidades como diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença pulmonar intersticial, insuficiência cardíaca crônica, doenças das artérias coronárias, cardiomiopatias, síndrome metabólica e hipertensão. A faixa etária mais velha (especialmente acima de 85 anos de idade) e com condições médicas subjacentes, como doença renal crônica, doença falciforme, fibrose cística, doenças cerebrovasculares, doenças hepáticas, tabagismo, talassemia, doenças neurológicas como demência e estado imunocomprometido devido ao transplante de órgão sólido, obesidade, uso de esteróides / outras drogas imunomoduladoras, transplante de medula óssea também estão em risco aumentado. Os ômega-3 podem desempenhar um papel no COVID-19, reduzindo os marcadores inflamatórios e diminuindo as complicações.

Os ácidos graxos ômega-3 são suplementos reconhecidamente seguros e raramente causam alguns efeitos adversos leves, como gosto desagradável, mau hálito e alteração no odor corporal, náuseas, vômitos, fezes amolecidas e aumento da frequência das fezes, podem estar associados ao consumo de ácidos graxos ômega-3. Poucos pacientes relatam sintomas leves neurológicos, como tontura e insônia. A combinação de PUFA de cadeia longa, como óleo de peixe, com outros anticoagulantes, como varfarina e aspirina, aumentam o risco de sangramento devido a inibição da agregação plaquetária.

Existem vários benefícios dos ácidos graxos ômega-3 e tomá-lo como suplemento pode estar associado à prevenção da entrada do vírus pela alteração da composição das gorduras na membrana bilipídica das células. Os ômega-3, como DHA e EPA, desempenham seu papel sendo incorporados na membrana celular e afetando a aglomeração de receptores, evitando sinais que ativam NF-κB e ajudam a melhorar as complicações de COVID-19 pela menor produção de mediadores pró-inflamatórios. DHA e EPA são precursores de partículas chamadas resolvinas D e E, que reduzem os mediadores pró-inflamatórios, reduzindo assim o recrutamento de neutrófilos pulmonares, aumentando a apoptose por macrófagos e, subsequentemente, diminuindo a produção de IL-6 bronco-alveolar e, como resultado, diminuindo a inflamação do pulmão.

Vários ensaios clínicos estão sendo conduzidos para investigar o tratamento mais apropriado para SARS-CoV-2. Devido às suas propriedades anti-inflamatórias, imunomodulatórias e outras várias propriedades benéficas, o ácido graxo ômega-3 pode desempenhar um papel como uma escolha de suplemento durante a pandemia.

Referência Bibliográfica

Hathaway D, Pandav K, Patel M, Riva-Moscoso A, Singh BM, Patel A, Min ZC, Singh-Makkar S, Sana MK, Sanchez-Dopazo R, Desir R, Fahem MMM, Manella S, Rodriguez I, Alvarez A , Abreu R. Omega 3 Fatty Acids and COVID-19: A Comprehensive Review. Infect Chemother. Dezembro de 2020; 52 (4): 478-495. doi: 10.3947 / ic.2020.52.4.478. PMID: 33377319; PMCID: PMC7779984. Weill P, Plissonneau C, Legrand P, Rioux V, Thibault R. May omega-3 fatty acid dietary supplementation help reduce severe complications in Covid-19 patients? Biochimie. 2020 Dec;179:275-280. doi: 10.1016/j.biochi.2020.09.003. Epub 2020 Sep 10. PMID: 32920170; PMCID: PMC7481803.