Todas as pessoas precisam ter uma alimentação saudável e balanceada para se manterem saudáveis. No caso dos indivíduos portadores de necessidades especiais (PNE), independentemente de qual seja a deficiência, a pessoa portadora de algum tipo de problema de saúde crônico tem de ser ainda mais vigilante, a fim de não agravar o seu quadro atual ou desenvolver novos problemas. O plano alimentar deve, naturalmente, considerar qual é o tipo de deficiência da pessoa, para que a alimentação seja usada como aliada no processo de cura ou de manutenção de uma condição física com mais qualidade de vida e bem-estar. Tratando-se de crianças portadoras de necessidades especiais e dos responsáveis por essas crianças, a disponibilidade, o estar atento às suas angústias e incertezas, o saber ouvir e, sobretudo, decidir com ela sobre a melhor conduta em relação à alimentação de seu filho, são aspectos que devem ser considerados pelo profissional de saúde que se propõe a atender esse grupo populacional. A dificuldade motora básica pode afetar a função motora oral da boca até o estômago, que chamamos de disfagia. A disfagia altera a segurança no transporte do alimento, com risco ou ocorrência de desnutrição, desidratação, aspiração e pneumonia. Estes sintomas acabam gerando uma situação de tensão e ansiedade, o que torna o ato de comer difícil, cansativo e de pouco prazeroso. Por isso, o nutricionista deve estar preparado para estas situações, incentivando os PNE a se alimentar, buscando alternativas para os problemas encontrados, sendo importante oferecer ao paciente alimentos de fácil mastigação e melhor tolerados por ele. No caso de deficiência física, é fundamental ter um plano alimentar que contribua para a manutenção do peso, fortalecimento da musculatura e do equilíbrio na ingestão de gorduras e açúcares. Isso porque a pessoa portadora de deficiência física tem a locomoção reduzida e, por isso, tende a ganho de peso, ter comprometidos alguns grupos musculares e o acúmulo de gordura na região abdominal. A deficiência pode se apresentar de diversas formas e cada uma delas merecerá um acompanhamento individualizado que analise de maneira específica a condição de cada um e, determine o plano alimentar adequado para cada circunstância.
A ingestão de água equilibra as perdas, garante uma hidratação adequada aos tecidos assegurando o transporte de nutrientes e a manutenção da temperatura corporal.
Escrito por Isabella Brescia
A associação entre o envelhecimento e a desidratação não é nova e foi reconhecida por diversos pensadores, dentre eles – Aristóteles que dizia: “Deve-se saber que os seres vivos são úmidos e quentes e a velhice é seca e fria”. Já Homero, comparou a velhice com um ramo de oliveira seco e Galeno por sua vez, via a perda de água corporal como uma característica importante do envelhecimento e constatou que a desidratação é de difícil diagnóstico, fato que ainda permanece verdadeiro atualmente.
A desidratação é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum nos idosos e uma das causas mais frequentes de internamento entre os 65 e os 75 anos. Nestes indivíduos as perdas de fluidos estão aumentadas e o consumo de líquidos diminuído pelo que a susceptibilidade para a desidratação é maior, quando comparada com a dos adultos.
A água é essencial para o normal funcionamento corporal já que, fornece o meio aquoso essencial para a ocorrência de várias reações bioquímicas participando diretamente como reagente em diversas reações metabólicas. A ingestão de água equilibra as perdas, garante uma hidratação adequada aos tecidos assegurando o transporte de nutrientes e a manutenção da temperatura corporal.
A água corporal total, correspondente a 60% do peso corporal num adulto saudável, diminui para cerca de 50% nos idosos do sexo masculino e para cerca de 40% nos do sexo feminino. Esta percentagem inferior do sexo feminino é facilmente justificada pelo facto das mulheres terem uma maior quantidade de tecido adiposo, que é praticamente isento de água, ao contrário do muscular. Como a quantidade de água corporal total é menor, a perda de fluidos necessária para aumentar a osmolaridade plasmática é consequentemente inferior.
Também a sensação de sede, a função e a capacidade de concentração renal, a taxa de filtração glomerular, a atividade da renina, a secreção de aldosterona e a resposta cardiovascular à diminuição de volume sofrem uma redução significativa com a idade. Essa redução nos mecanismos compensatórios, acompanhada pelo aumento da resistência do rim à vasopressina, aumenta a fragilidade dos idosos para a desidratação. Para além destas, muitas outras alterações fisiológicas e patológicas favorecem esta propensão que se faz sentir no idoso para a desidratação. As alterações mais importantes, relatadas na literatura são:
Fisiológicas
Idade > 80 anos
Alterações fisiológicas no balanço hídrico
Fragilidade
História prévia de desidratação
Patológicas
Patologias crônicas (comorbilidade)
Infecções
Dor e febre
Feridas (inclui úlceras de pressão)
Hemorragia
Neurológicas
Dificuldades motoras e nas atividades vida diária
Lesões extrapiramidais com tremores e salivação excessiva
Demência
Deficiências sensoriais e de comunicação
Psiquiátricas
Depressão
Ansiedade
Delírio
Psicose/Esquizofrenia
Cardiopulmonares
Dispneia
Gastrointestinais
Vómitos
Diarreia
Urológicas
Incontinência ou medo de incontinência
Diminuição da função renal
Metabólicas
Hipercalcemia
Diabetes mellitus
Iatrogênicas
Poli medicação (diuréticos, laxantes, psicotrópicos)
Distúrbios do metabolismo da água/sódio
Sociais
Isolamento social
Autonegligência
Insuficiente acesso a fluidos
Escassez de profissionais ou formação insuficiente
Escassez de cuidados no domicílio
Ambientais
Inverno (maior risco de infeções)
Verão (ondas de calor)
A desidratação ocorre não só pela restrição do consumo de líquidos propriamente ditos, mas também pelo consumo reduzido de alimentos ricos em água. A diminuição do consumo de alimentos é particularmente evidente nos idosos disfágicos uma vez que necessitam de líquidos espessados e de mais tempo dos cuidadores para consumir o volume necessário, sendo por isso frequentemente negligenciados.
As manifestações clínicas da desidratação dependem não só da gravidade, mas também da velocidade de instalação do distúrbio. A clínica da desidratação geralmente é vaga e pode apresentar sintomas como infecções urinárias, insuficiência renal, hipertermia em condições de temperaturas elevadas, cefaleia, constipação, perda de peso, boca seca, deterioração do estado cognitivo, confusão, delírio, alteração da pressão sanguínea, alteração da cor da urina ou débito urinário, sintomas estes que são comuns a várias doenças crônicas e assim dificultar o diagnóstico.
A pele seca é um problema comum em indivíduos mais velhos, pois com a idade, a capilaridade sanguínea torna-se reduzida, diminuindo o fornecimento de sangue e nutrientes para pele e também o número reduzido de glândulas sudoríparas e sebáceas. Todas essas alterações levam ao afinamento da epiderme e das fibras elásticas que fornecem suporte dérmico deixando a pele do idoso com turgor diminuído. Tais fatos dificultam o diagnóstico precoce da desidratação, porque esses sinais clássicos de desidratação podem estar ausentes ou ser enganosos na senescência, já que a diminuição da elasticidade da pele ou os olhos afundados são sinais comumente encontrados nessas pessoas. Desta forma, o turgor cutâneo geralmente é um sinal pobre em idosos devido à inelasticidade da pele. Mesmo assim, se o turgor for usado em pessoas idosas, deve ser feito na testa ou sobre o esterno.
Quanto às mucosas, a língua úmida é um sinal bastante seguro de que o paciente não está desidratado, mas ao contrário, se estiver seca não é prova de desidratação. Isso porque as mucosas secas podem ser um sinal de que o idoso está resfriado e está respirando pela boca ou pode indicar uso de medicação que resseca a boca (como anti-histamínicos, antidepressivos, diuréticos, inibidores da bomba de prótons, ou anti-inflamatórios não esteroidais por exemplo) ou referem-se a doenças crônicas (como artrite reumatoide ou lúpus). Assim, a desidratação não é a única ou até mesmo a causa mais provável de uma boca seca, podendo causar confusão no diagnóstico.
A axila seca tem se mostrado um indicar bastante útil. Pois, se presente, devemos ter alta suspeição de desidratação, visto que, este sinal apresentou sensibilidade de 50% e especificidade de 82%. Ao contrário, a sensação de sede já se mostrou um preditor ruim do estado de hidratação entre os idosos devido ao reconhecido declínio da sensação de sede com o envelhecimento.
Assume-se que a contribuição de alimentos para ingestão total de água é de 20- 30%, ao passo que 70-80% é fornecido por bebidas. Esta relação não é fixa e depende do tipo de bebidas e de alimentos consumidos. Nas bebidas incluem-se a água, suco de frutas, leite, chá e café. As bebidas alcoólicas também contêm água não sendo aconselhadas em caso de desidratação por aumentar o efeito diurético. Devem ser consumidos alimentos com grande percentagem de água na sua constituição tais como frutas (melancia, melão, morango, laranja), vegetais frescos, sopas, queijo fresco ou iogurte. Assim, o consumo pode ser aumentado de uma forma variada para o idoso não só através de líquidos, mas também da própria dieta.
Durante os períodos entre refeições deve ser encorajado o consumo de líquidos. Estes devem ser oferecidos durante todas as atividades e, nos lares, devem ser criadas atividades que, ao mesmo tempo que estimulam a interação social, estimulem o consumo de líquidos como por exemplo a “hora do chá” e durante as atividades quotidianas, como escovar os dentes ou tomar a medicação. Deve ser transmitido ao idoso que esta distribuição ao longo do dia é aconselhável uma vez que é preferível beber frequentemente pequenas quantidades de líquidos do que grandes quantidades em apenas algumas ocasiões: beber grandes quantidades de uma só vez provoca uma expansão do estômago e, consequentemente, diminuiu a sensação de sede.
Quer vivam numa instituição ou em casa, os idosos que devido a déficits cognitivos, sensoriais, motores (hemiplegias e tremores) ou a dificuldades na realização das atividades da vida diária não consigam tomar conta de si próprios e estejam por isso altamente dependentes de terceiros, devem ter uma maior assistência na manutenção da hidratação. Nestes idosos, o papel dos cuidadores e profissionais de saúde reveste-se de uma importância extrema. De igual forma, também os idosos disfágicos e os que temem a incontinência devem ser auxiliados de uma forma mais atenta sem nunca descuidar do risco de desidratação. Este auxílio é seriamente dificultado no caso dos idosos que vivem sozinhos, que devem ser orientados quanto a importância da ingestão de líquidos no decorrer do dia, alimentos ricos em água e no reconhecimento dos sinais e sintomas da desidratação.
Referência Bibliográfica
ARAÚJO, Maria Lúcia Azevedo. A desidratação no idoso. 2013. Tese de Doutorado. [sn].
BLANCH, Graziela Torres; JÚNIOR, Saulo Marques; PAZINI, Sandra Lúcia. DESIDRATAÇÃO EM IDOSOS: UMA REVISÃO NARRATIVA. Revista EVS-Revista de Ciências Ambientais e Saúde, v. 47, n. 1, p. 7413, 2020. LOPES, Alice Raquel Cabral. Desidratação no idoso. 2014. Tese de Doutorado.
Triptofano é um aliado para o tratamento das desordens do sono.
Escrito por Isabella Brescia
O sono é um processo biológico que apresenta alternância com períodos de vigília, modulado por hormônios e funções neuronais, tais como mecanismos fisiológicos que modificam a temperatura corporal, produção de hormônios e função cardíaca, levando a um estado neurológico restaurador essencial ao crescimento aprendizado/memória e funcionamento do organismo. Anormalidades no sono podem acarretar má qualidade de vida e a longo prazo em hipertensão, diabetes, obesidade, depressão, ataque cardíaco e acidente vascular cerebral.
Vários produtos farmacológicos são usados para melhorar os sintomas da sonolência ou do sono pobre em duração e qualidade. O uso de ansiolíticos e hipnóticos tem aumentado muito na última década, entretanto, o uso por longo período não é recomendado, principalmente em idosos, devido ao risco de desenvolvimento de dependência e de outros efeitos adversos, que podem manifestar-se por sonolência, vertigem, cansaço, confusão mental, cefaleia, ansiedade, letargia, ataxia, hipotensão postural, amnésia retrógrada, acidentes, tolerância, dependência e aumento na frequência de quedas.
Acredita-se que um aliado para o tratamento das desordens do sono seja o triptofano (TRP), que por sua vez, é um aminoácido precursor da melatonina e serotonina. O TRP e alguns dos seus produtos metabólicos, como serotonina e melatonina, participam da regulação do humor, do sono e dos ritmos circadianos e são usados para tratar insônia e apnéia do sono.
O consumo de alimentos como leite, frutas frescas, vegetais, grãos integrais, fontes de proteínas com baixo teor de gordura, vitaminas do complexo B, minerais e carboidratos não refinados têm sido relacionados à qualidade do sono. Entre esses alimentos, aqueles que afetam a disponibilidade de triptofano e a síntese de serotonina e melatonina podem interferir no ciclo sono-vigília.
Quando a concentração de triptofano na corrente sanguínea aumenta, sua passagem pela barreira hematoencefálica é facilitada e, no cérebro, esse aminoácido é metabolizado seguindo duas vias principais: a via da quinurenina e a via do 5-hidroxitriptofano. A enzima triptofano-2,3-dioxigenase (TDO) catalisa o primeiro passo da via da quinurenina, onde o triptofano é convertido em niacina (vitamina B3). A niacina, por sua vez, suprime a atividade da TDO, priorizando o caminho da formação do 5-hidroxitriptofano. Nesse caminho, o triptofano é convertido em serotonina, que, por meio de um processo enzimático dependente de ácidos graxos, é convertida em melatonina na glândula pineal.
A secreção da melatonina ocorre exclusivamente à noite, iniciando-se cerca de 2 horas antes do horário habitual de dormir atingindo níveis plasmáticos máximos entre 03:00 e 04:00 horas, variando de acordo com o cronotipo (ciclo fisiológico de 24 horas) do indivíduo.
Entre as várias ações da melatonina já comprovadas, se destacam: imunomodulatória (agindo sobre linfócitos, citocinas, entre outros), antiinflamatória (inibindo prostaglandinas e regulando a COX-2), antitumoral (inibindo mitoses e suprimindo a recaptação do ácido linoléico, regulando assim receptores de estrogênio), antioxidante (regulando pró-oxidantes envolvidos na síntese do óxido nítrico e lipoxigenases), e cronobiológica (regulando os ritmos biológicos).
As condições do indivíduo (temperatura, sonolência) e do ambiente (luzes acesas, postura durante o sono) no momento da administração da melatonina parecem ser importantes e influenciam a eficácia, independentemente da dose. Administração de 2 mg às 17:00 horas sem qualquer controle da luz do ambiente ou da postura do paciente provoca sonolência somente após cerca de 3 a 4 horas, enquanto pequenas doses (0,1 a 10 mg) administradas a indivíduos em deitados e sob luz fraca induzem o sono rapidamente. Posteriormente, evidenciou-se que tais resultados diferiam devido à postura, pois o decúbito facilita a sonolência.
Para análise da eficácia de drogas sobre o sono, são avaliados os seguintes critérios: latência para o início do sono; eficiência do sono; duração total do sono; sentimento de sono restaurador; melhora da funcionalidade no período diurno. Considerando os três primeiros critérios (por serem objetivos) observamos os efeitos benéficos do triptofano e da melatonina com poucos ou nenhum efeito adverso relatado, mas com garantia de boa qualidade do sono. Assim, a suplementação com triptofano ou melatonina pode representar uma excelente alternativa terapêutica no tratamento da insônia no sentido de promover ao paciente a redução dos efeitos adversos e a eficácia terapêutica almejada, contribuindo com o uso racional de medicamentos hipnóticos.
Referências Bibliográficas
DE ANDRADE, Eduarda Aparecida Franco et al. L-Triptofano, ômega 3, magnésio e vitaminas do complexo B na diminuição dos sintomas de ansiedade. Id on Line Revista de Psicologia, v. 12, n. 40, p. 1129-1138, 2018.
GONÇALVES, Laura Faustino; HAAS, Patrícia. Impacto da alimentação associada ao hábito do sono: uma revisão sistemática. Research, Society and Development, v. 9, n. 11, p. e57791110238-e57791110238, 2020.
LIMA, Leonardo da Silva; SILVA, Carla Pequeno da. Triptofano no sono: uma revisão sistemática baseada no método PRISMA. Id on Line Rev.Mult. Psic., 2018, vol.12, n.42, Supl. 1, p. 397-407. ISSN: 1981-1179.
MARINS, Lais et al. Dieta rica em triptofano pode influenciar a qualidade do sono em diferentes fases da vida. DEMETRA: Alimentação, Nutrição & Saúde, v. 15, p. 44327, 2020. SILVA, Daiany Bordini da et al. Benefícios do uso da melatonina no tratamento da insônia e qualidade do sono. CuidArte, Enferm, p. 75-80, 2020.
Mês de conscientização e divulgação da Fibrose Cística.
Escrito por Isabella Brescia
A fibrose cística ou mucoviscidose é a doença genética caracterizada por infecções crônicas e recorrentes do pulmão, insuficiência pancreática e elevados níveis de cloro no suor. É comum na raça branca e atinge igualmente ambos os sexos. O paciente portador dessa doença apresenta secreções mucosas espessas e viscosas, obstruindo os ductos das glândulas exócrinas, que contribuem para o aparecimento de três características básicas: doença pulmonar obstrutiva crônica, níveis elevados de eletrólitos no suor, insuficiência pancreática com má digestão/má absorção e consequente desnutrição secundária.
A insuficiência pancreática, leva a má-absorção de nutrientes especialmente de proteínas e lipídeos e a complicações gastrintestinais tais como prolapso retal, síndrome da obstrução intestinal, constipação e cirrose hepática. A importância do estado nutricional para aumento da sobrevida e bem-estar dos pacientes com fibrose cística é bem documentada na literatura, no entanto, a desnutrição continua sendo um sério problema para os pacientes. Nos Estados Unidos, o peso e a estatura de cerca de 20% das crianças e adolescentes com fibrose cística estão abaixo do percentil 5.
Os problemas nutricionais e as consequências da fibrose cística são multifatoriais e relacionadas com a progressão da doença. Fatores interdependentes, como deterioração da função pulmonar, anorexia, vômitos, insuficiência pancreática e complicações biliares e intestinais são responsáveis pelo aumento das necessidades energéticas, ingestão diminuída e aumento das perdas atribuídas à inadequação nutricional, com consequente perda da massa magra e depressão da função imunológica.
A meta do tratamento nutricional é alcançar e manter o peso ideal para a altura, aumentar e equilibrar a ingestão energética, reduzir a má absorção e má digestão e controlar a ingestão de vitaminas e minerais. Para tanto, o cuidado nutricional adequado deve incluir: terapia de reposição enzimática, dietas hiperenergéticas, e suplementação de micronutrientes.
Em relação à terapia de reposição enzimática, Wood et al. citam que a suplementação enzimática deve ser individualizada, evitando a oferta insuficiente que leva à desnutrição e a excessiva, que causa complicações intestinais, como a colonopatia fibrosante. Segundo estes mesmos autores, a quantidade ideal deve ser ajustada pelo médico em conjunto com a família, de acordo com o ganho de peso, número de evacuações e característica das fezes do fibrocístico.
Com relação às necessidades energéticas, Dowsett cita que para compensar as carências comuns aos fibrocísticos, o tratamento nutricional deve incluir uma recomendação de ingestão para gênero e idade de 120% a 150% das necessidades diárias recomendadas (RDA) para energia. Outros autores 28,47 afirmam que, em relação à recomendação de lipídeos, estes devem corresponder a 40% da distribuição energética total diária, as proteínas devem suprir de 150% a 200% da RDA. Ainda, segundo MaCDonald, a ingestão diária de carboidratos deve ser em torno de 40% a 50% do valor energético total da dieta.
Caso o paciente não consiga ingerir todo o volume energético recomendado é importante fazer uso de suplementos energéticos juntamente com a terapia de reposição enzimática.
A suplementação de vitaminas e minerais faz parte da terapia nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas nos fibrocísticos, embora a vitamina B12 precise ser suplementada em pacientes com ressecção do íleo. Já as lipossolúveis são pouco absorvidas, devido à má absorção de gorduras. Para fazer uma adequada reposição desses nutrientes é importante realizar exames sanguíneos frequentes para identificar qual a real necessidade de suplementação. A maioria dos pacientes está em risco de desenvolver deficiências subclínicas de várias vitaminas lipossolúveis, dentre eles estão os que apresentam má absorção, os que apresentam baixa adesão ao tratamento, doença hepática, ressecção intestinal, ou o atraso no diagnóstico.
A deficiência da vitamina A nos fibrocísticos é comum, e níveis baixos desse nutriente pode persistir, apesar da terapia de reposição enzimática e de suplementação. Esses pacientes estão com risco maior de desenvolverem hipovitaminose A, porque além da má-absorção ainda existe o estresse inflamatório da doença pulmonar e lesão hepática. No entanto, observa-se maior reserva hepática desse nutriente nestes indivíduos, quando comparados com pessoas hígidas, o que indica um fracasso no transporte ou, mobilização da vitamina A do fígado para os tecidos, ou seja, pode indicar uma deficiência na proteína carreadora de retinol (PCR), e isso é tão grave quanto as infecções, má-absorção e a própria deficiência de vitamina A.
Segundo Sinaappel et al. e MacDonald, a ingestão de vitamina A deve ser elevada o suficiente para alcançar a concentração sérica normal sem provocar efeitos colaterais, geralmente empregando-se doses diárias, que variam de 4.000 a 10.000UI (aproximadamente 2400µg).
Reiter et al. encontraram baixos níveis de metabólitos de vitamina D em pacientes fibrocísticos, apesar de receberem 1.000UI de vitamina D por dia, provavelmente associada à reduzida exposição solar. Thompson demonstrou que pacientes com fibrose cística tinham menor nível de vitamina D no inverno que no verão. A deficiência desta vitamina tem sido associada ao decréscimo na densidade mineral óssea e osteopenia, demonstrando decréscimo nos níveis de cálcio (Ca) e fósforo (P). MacDonald e Vieth citam que, para manter os níveis sanguíneos adequados de vitamina D, é recomenda uma dose diária de 400 a 2 000UI (aproximadamente 20µg) por dia.
Em estudo desenvolvido por WinklhoferRoob et al. foi observado que 45% dos pacientes suplementados com vitamina E apresentaram baixos níveis plasmáticos desse nutriente, enquanto 87% dos pacientes não suplementados eram deficientes. Similarmente, 17% dos pacientes suplementados apresentaram deficiência em vitamina E eritrocítica, enquanto 50% dos pacientes não suplementados estavam deficientes.
Assim, MacDonald afirmam que a suplementação de vitamina E deve ser recomendada, com doses diárias de 50mg até 1 ano de idade, 100mg entre 1 a 10 anos, e 200mg para adolescentes e adultos.
Os fatores de risco para desenvolver deficiência de vitamina K em fibrocísticos são insuficiência pancreática, doença hepática, ressecção intestinal, e antibioticoterapia. A suplementação dessa vitamina pode ser recomendada, porém não há consenso sobre a dose diária.
Níveis reduzidos de zinco, selênio, cobre e ferro são descritos na fibrose cística. Porém a suplementação com ferro não é recomendada, devido à formação de radicais livres e ao aumento do crescimento da bactéria P. aeruginosa (patogênico oportunista, que raramente causa doenças em um sistema imunológico saudável, mas explora eventuais fraquezas do organismo para estabelecer um quadro de infecção). O zinco é um elemento importante na composição de muitas enzimas, podendo tornar-se deficiente devido à má-absorção de gorduras em pacientes com fibrose cística, pois forma complexos com a gordura e o fósforo.
As crianças fibrocísticas podem perder sal na forma de cloreto de sódio, especialmente em clima quente, ou quando estiver presente febre e/ou diarréia, sendo necessário suplementar 2-4 mmol/kg/dia de cloreto de sódio.
Contudo, há poucos estudos clínicos que avaliam as necessidades nutricionais ideais para os fibrocísticos. As recomendações atuais de ingestão diária são baseadas no quadro patológico de infecção e de má absorção, assim como é recomendado para qualquer paciente com essas disfunções. O uso de proteases e outras enzimas, como a amilase pancreática, também precisa ser melhor avaliado, pois na literatura só há relatos da suplementação com lipases.
A fibrose cística normalmente é diagnosticada na infância, pelos programas de triagem neonatal ou pelo teste do suor. Devido aos vários sistemas envolvidos e à variabilidade e cronicidade da doença, uma abordagem multidisciplinar é essencial para auxiliar o paciente e sua família a compreenderem a doença e aderirem ao tratamento. A terapia atual da fibrose cística inclui a manutenção do estado nutricional, a remoção das secreções das vias aéreas com fisioterapia e mucolíticos, o uso de antibióticos para prevenção e tratamento de infecções, a prescrição de suplementos energéticos, dietas hiperlípidicas e hiperprotéicas, bem como a suplementação de minerais e vitaminas lipossolúveis.
Além dos cuidados com a alimentação do fibrocístico, o vínculo entre pais e filhos portadores deste problema deve ser estimulado. Os pais devem ser informados sobre a doença, os cuidados especiais que ela exige e a importância da adesão ao tratamento, para a melhor qualidade de vida do paciente.
Referência Bibliográfica
DOWSETT J. An overview of nutritional issues for the adult with cystic fibrosis. Nutrition. 16(7/ 8):566-70, 2000.
MACDONALD A. The diet in cystic fibrosis: why is it important? Curr Paed. 10(3):155-61. 48, 2000.
REITER EO, Brugman SM, Pike JW, Pitt M, Dokoh S, Haussler MR, et al. Vitamin D metabolites in adolescents and young adults with cystic fibrosis: effects of sun and season. J Pediatr., 106(1): 21-6. 52, 1985.
ROSA Fernanda Ribeiro; DIAS Fernanda Gomes; NOBRE Luciana Neri; MORAIS Harriman Aley. Fibrose cística: uma abordagem clínica e nutricional. Revista Nutrição, Campinas, 21(6):725-737, nov./dez., 2008
SINAASAPPEL M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HGM, et al. Nutrition in patients with cystic fibrisis: a European Consensus. J Cyst Fibros.; 1(2):51-75. 34, 2002.
THOMPSON GN. Determinants of serum vitamin D levels in preadolescent cystic fibrosis children. Acta Paediatr Scand., 76(6):962-5. 53, 1987.
Administração de dieta via nasal. Foto ilustrativa. Fonte: site Prodiet.
Escrito por Isabella Brescia
A dieta enteral é o alimento para fins especiais, industrializado, apto para uso por sonda e, opcionalmente, por via oral, consumido somente sob orientação médica ou de nutricionista, especialmente processado ou elaborado para ser utilizado de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de pacientes que possuem necessidades nutricionais específicas determinadas por sua condição clínica; em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
As dietas enterais industrializadas podem ser em pó ou líquidas. A dieta em pó deve ser diluída em água filtrada e/ou fervida em temperatura ambiente, respeitando a quantidade de pó e água prescritos. A dieta líquida está pronta para uso e é fornecida em dois tipos de embalagens:
Embalagem de sistema aberto: necessita de envase no frasco descartável e deve ser infundida por um período máximo de 4 horas.
Embalagem de sistema fechado: não necessita de envase em frasco descartável, a embalagem já está preparada para receber o equipo e o período de infusão varia de acordo com o fabricante.
É muito importante que alguns cuidados com a higiene sejam tomados para que não ocorra a contaminação da dieta durante o preparo e a administração das dietas enterais. Essa contaminação pode ser proveniente dos equipamentos, utensílios e superfícies higienizadas inadequadamente, das condições de higiene dos manipuladores ou do armazenamento inapropriado dos ingredientes ou da dieta pronta.
A fórmula da dieta enteral pode ser padrão ou modificada:
Fórmula padrão para nutrição enteral: fórmula para nutrição enteral que atende aos requisitos de composição para macro e micronutrientes estabelecidos com base nas recomendações para população saudável. A quantidade de proteína deve ser de 10 a 20%, podendo ser de origem vegetal ou animal, de lipídeos de 15 a 35%, e de carboidratos de 45 a 75% do valor energético total do produto. A fórmula padrão pode ser acrescida de fibras, respeitando o total de 2 gramas de fibra por 100kcal. A densidade calórica deve ser de 0,9 a 1,2 kcal/ ml
Fórmula modificada para nutrição enteral: fórmula para nutrição enteral que sofreu alteração em relação aos requisitos de composição estabelecidos para fórmula padrão para nutrição enteral, que implique ausência, redução ou aumento dos nutrientes, adição de substâncias ou de proteínas hidrolisadas. O conteúdo de nutrientes da fórmula modificada para nutrição enteral deve ser baseado nos requisitos de composição específicos para as fórmulas padrão para nutrição enteral, contendo as modificações destinadas a atender as necessidades especiais de pacientes em decorrência de alterações fisiológicas, alterações metabólicas, doenças ou agravos à saúde.
Além da dieta enteral nutricionalmente completa, a indústria desenvolveu os módulos para nutrição enteral que são compostos somente por um dos principais grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios, proteínas, fibras alimentares ou micronutrientes (vitaminas e minerais). O módulo de proteína pode ser constituído por proteínas intactas, proteínas hidrolisadas ou aminoácidos, isolados ou associados. O módulo de micronutrientes pode ser constituído por vitaminas ou por minerais, isolados ou associados.
A escolha da dieta enteral e do uso de módulos pelo profissional deve levar em consideração:
Quadro clínico do paciente (patologias e estado nutricional)
Densidade calórica e a quantidade de líquido recomendada
Fórmula adequada para o tipo de administração e posição da sonda
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) compreende um conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio da ingestão de nutrientes através de uma sonda posicionada ou implantada no estômago, duodeno ou jejuno.
Ela é indicada quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais, quando o trato gastrointestinal está total ou parcialmente funcionante e o paciente não pode alimentar-se pela boca. Essa terapia está contraindicada nas situações em que o trato gastrointestinal não se encontra íntegro ou funcionante, como por exemplo, no íleo paralítico, nas obstruções intestinais e hemorragias digestivas altas .
A TNE é segura, eficaz, não é isenta de complicações e deve ser rigorosamente monitorizada com a finalidade de detectá-las precocemente. As complicações relacionadas com a terapia podem ser gastrointestinais, mecânicas, metabólicas, respiratórias, infecciosas e psicológicas.
Dentre as complicações gastrointestinais encontramos quadros de diarreia, cólicas, distensão abdominal, náusea, vômito, obstipação intestinal, refluxo, estase gástrica ou intestinal, e outros. Mas na maioria das vezes essas intercorrências são atribuídas à condição clínica do paciente ou ao tratamento medicamentoso (sedativos, analgésicos, opiáceos) que pode reduzir o esvaziamento gástrico e alterar a motilidade intestinal. Além disso, destacam-se as condições e situações clínicas como cirurgias, pancreatites, gastroparesia, neuropatias e outros.
Dentre as complicações mecânicas a mais frequente é a obstrução da sonda nasoentérica, relacionada com a retenção de resíduos da fórmula enteral em seu lúmen, em consequência da alta osmolalidade; da formação de complexos insolúveis fórmula-medicamento; de comprimidos macerados inadequadamente e injetados pela sonda e da precipitação da fórmula em razão da acidez do conteúdo gástrico.
As vias de acesso em Terapia Nutricional Enteral podem estar dispostas no estômago, duodeno ou jejuno, conforme o quadro clínico de cada paciente. A alimentação intragástrica é preferencialmente escolhida, pois o estômago tolera uma variedade de fórmulas mais facilmente do que o intestino delgado; aceita normalmente grandes sobrecargas osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, diarreia ou desvios hidroeletrolíticos, o mesmo não ocorrendo no intestino delgado. Além disso, o estômago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente as dietas intermitentes.
Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro (duodeno ou jejuno), o gotejamento da dieta deve ser observado com atenção, uma vez que o escoamento rápido pode ocasionar cólica e diarreia, com consequente queda no aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente. Essa via é preferida para pacientes com gastroparesias, retardo do esvaziamento gástrico, alto risco de aspiração e no período pós-operatório imediato.
O método de administração da Terapia Nutricional Enteral depende da tolerância do paciente, da conveniência e do custo. Pode ser contínua ou intermitente, em bolo ou gravitacional.
-Intermitente:
a) gravitacional – é utilizada a força da gravidade para a administração de “porções” da dieta;
b) em bolo: é administrado, através de uma seringa, 200 a 300 ml a cada 2-4 horas. A regularidade e o volume dependem da condição do paciente. Geralmente o volume administrado demora menos de 15 minutos. A alimentação é infundida de 4 a 8 vezes ao dia. Esse método de administração é preferível na alimentação em posição gástrica para pacientes estáveis, pois permitem que eles realizem outras atividades.
-Contínua: é o método administrado por gotejamento lento e contínuo ou, preferencialmente, por meio de bomba de infusão, volumétrica (ml/h) ou peristáltica (gotas/h). É utilizado sempre que a sonda estiver em posição pós-pilórica, ou pode ser empregado quando houver dificuldade de esvaziamento gástrico, distensão e risco de aspiração. A diarreia pode ser também uma indicação. Permite que a TNE seja dada em pequenas quantidades, por um longo período iniciando-se, geralmente, com 25 ml/h para possibilitar o desenvolvimento gradual de tolerância ao volume e a osmolaridade da fórmula. A velocidade final, de cerca de 80 a 125 ml/h, é geralmente eficaz para induzir balanço nitrogenado positivo e progressivo ganho de peso, sem produzir cólicas abdominais ou diarreia.
No próximo post falaremos sobre a Nutrição Enteral (NE) , que é o alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (RDC 503).
Referência Bibliográfica
FUJINO Vanessa; NOGUEIRA Lucimar A.B.N.S. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. Arq Ciênc Saúde 2007 out-dez;14(4):220-6
Nestlé Health Science. Manual de orientação nutricional enteral em domicílio. Resolução RDC 503 de 27 de maio de 2021
Ação dos micronutrientes no sistema imunológico. Foto ilustrativa.
Escrito por: Isabella Brescia – Nutricionista
O preparo de uma cirurgia, no geral, envolve exames bioquímicos e de imagem realizados nos dias que antecedem a cirurgia, no entanto, estar saudável e com a imunidade fortalecida faz toda a diferença na recuperação pós cirúrgica. Estar com a imunidade fortalecida significa a capacidade do organismo em se defender de agentes agressores que em um processo cirúrgico podem ocasionar complicações pós-operatórias, incluindo infecções, tromboembolismo, complicações do estado geral, recuperação mais lenta, maior tempo de internação e readmissões.
Para este preparo existem nutrientes específicos que auxiliam no reforço do sistema imunológico, entre esses nutrientes temos a arginina, ômega-3 e nucleotídeos entre os mais estudados principalmente em sinergia, atenuando a resposta inflamatória, fortalecendo o sistema imunológico e estimulando a cicatrização.
A L-arginina, aminoácido cujo caráter é semi-essencial, em estados de estresse passa a ser considerada condicionalmente essencial, possui importante efeito imunomodulador, podendo atuar sobre atividades biológicas, fisiológicas e imunológicas. A L-arginina atua sobre a proliferação e maturação de linfócitos T, os quais exercem papel fundamental no sistema de defesa, está envolvida na regulação da pressão sanguínea, perfusão tecidual, metabolismo celular e síntese do óxido nítrico, sendo fatores chave no processo de cicatrização, além de estar relacionada a síntese de hormônios como a insulina, glucagon e hormônio do crescimento.
Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, são considerados essenciais, e fontes de docosaexaenoico (DHA) e ácido eicosapentaenoico (EPA), derivados do óleo de peixe. Estes exercem importantes efeitos anti-inflamatórios por meio da redução da agregação plaquetária e dos efeitos da resposta inflamatória sistêmica, uma vez que aumentam a proliferação de citocinas anti-inflamatórias como interleucinas (IL) IL-10 e IL-13. Além disso, são importantes na transdução de sinais e síntese da membrana celular, uma vez que compõem os fosfolipídeos que são responsáveis pela fluidez da membrana. Os ácidos graxos poli-insaturados são ainda capazes de suprimir o crescimento tumoral por meio da promoção da apoptose celular, e estão envolvidos na diferenciação de receptores de antígenos e produção de anticorpos.
Já os nucleotídeos, moléculas precursoras de ácidos nucleicos, ácido desoxirribonucleico (DNA) e ácido ribonucleico (RNA), são importantes fatores na síntese proteica e manutenção da homeostase de linfócitos, sendo responsáveis pela redução da susceptibilidade a infecções e na reconstituição da parede intestinal principalmente em casos de nutrição parenteral. Em situações de estresse as necessidades estão aumentadas, e a deficiência pode levar a perda da função dos linfócitos T e redução das interleucinas anti-inflamatórias.
Nos últimos anos, estudos relacionam a melhora do estado nutricional e sistema imunológico por meio da utilização de fórmulas enterais com o objetivo de fornecer nutrientes necessários e adequados, sendo ainda buscadas novas estratégias terapêuticas que permitam modular a resposta metabólica causada pelo estresse. A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomenda o uso de nutrição enteral com fórmulas imunomoduladoras tanto no pré quanto no pós-operatório de pacientes cirúrgicos, sendo a recomendação de uso de cinco a sete dias independente do risco nutricional apresentado pelo indivíduo, podendo ser estendida a 14 dias em casos de desnutrição, visando a redução do risco de surgimento de complicações.
Referências bibliográficas
CARMO SG, FORTES RC. EFEITOS DO USO DE FÓRMULAS IMUNOMODULADORAS EM PACIENTES CIRÚRGICOS PORTADORES DE CÂNCER DO TRATO GASTROINTESTINAL. Rev. Cient. Sena Aires. 2019; 8(1): 96-111.
ROSINA, Kelli Trindade de Carvalho; COSTA, Célia Lopes da. USO DE TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA EM PACIENTES POLITRAUMATIZADOS: UMA REVISÃO DA LITERATURA / USE OF IMMUNOMODULATION NUTRITIONAL THERAPY IN POLYTRAUMA PATIENTS: A LITERATURE REVIEW. CERES: Nutrição & Saúde (Título não-corrente), [S.l.], v. 5, n. 2, p. 89-100, ago. 2011. ISSN 1981-0881. Disponível em: <https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/ceres/article/view/1915>. Acesso em: 20 jul. 2021. PEREIRA, Ana Bárbara Costa. EFEITOS DA IMUNONUTRIÇÃO NA RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA DE DOENTES COM CANCRO GÁSTRICO. Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. Porto, 2019. Disponível em: https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/122142/2/350047.pdf. Acesso em: 20 jul. 2021.
