Todas as pessoas precisam ter uma alimentação saudável e balanceada para se manterem saudáveis. No caso dos indivíduos portadores de necessidades especiais (PNE), independentemente de qual seja a deficiência, a pessoa portadora de algum tipo de problema de saúde crônico tem de ser ainda mais vigilante, a fim de não agravar o seu quadro atual ou desenvolver novos problemas. O plano alimentar deve, naturalmente, considerar qual é o tipo de deficiência da pessoa, para que a alimentação seja usada como aliada no processo de cura ou de manutenção de uma condição física com mais qualidade de vida e bem-estar. Tratando-se de crianças portadoras de necessidades especiais e dos responsáveis por essas crianças, a disponibilidade, o estar atento às suas angústias e incertezas, o saber ouvir e, sobretudo, decidir com ela sobre a melhor conduta em relação à alimentação de seu filho, são aspectos que devem ser considerados pelo profissional de saúde que se propõe a atender esse grupo populacional. A dificuldade motora básica pode afetar a função motora oral da boca até o estômago, que chamamos de disfagia. A disfagia altera a segurança no transporte do alimento, com risco ou ocorrência de desnutrição, desidratação, aspiração e pneumonia. Estes sintomas acabam gerando uma situação de tensão e ansiedade, o que torna o ato de comer difícil, cansativo e de pouco prazeroso. Por isso, o nutricionista deve estar preparado para estas situações, incentivando os PNE a se alimentar, buscando alternativas para os problemas encontrados, sendo importante oferecer ao paciente alimentos de fácil mastigação e melhor tolerados por ele. No caso de deficiência física, é fundamental ter um plano alimentar que contribua para a manutenção do peso, fortalecimento da musculatura e do equilíbrio na ingestão de gorduras e açúcares. Isso porque a pessoa portadora de deficiência física tem a locomoção reduzida e, por isso, tende a ganho de peso, ter comprometidos alguns grupos musculares e o acúmulo de gordura na região abdominal. A deficiência pode se apresentar de diversas formas e cada uma delas merecerá um acompanhamento individualizado que analise de maneira específica a condição de cada um e, determine o plano alimentar adequado para cada circunstância.
A alta incidência de desnutrição em pacientes com câncer é multifatorial, e está principalmente atribuída à localização tumoral e aos distúrbios de má absorção e ingestão, repercutindo em deficiências e desequilíbrios nutricionais que refletem em perda de peso, alteração da composição corporal e pior prognóstico. A terapia e a intervenção nutricional devem ser instituídas precocemente, desde o diagnóstico, e continuadas durante todo o tratamento, com o objetivo de manter o estado nutricional, melhorar a performance clínica ao tratamento, minimizar efeitos colaterais e favorecer tanto a qualidade de vida quanto a sobrevida em pacientes oncológicos. Estratégias nutricionais são atualizadas e utilizadas para diminuir os efeitos inflamatórios e catabólicos do câncer, sendo assim, nutrientes especializados, anti-catabólicos e supressores da inflamação são sugeridos e devem ser considerados como parte da intervenção.
A terapia nutricional denominada de imunonutrição tem como objetivo a modulação da resposta inflamatória e a melhora de função imune, almejando a diminuição de complicações no pós-operatório e no estado nutricional do paciente. A oferta da imunização é indicada independentemente do estado nutricional no período perioperatório, ou seja, entre cinco a dez dias tanto no pré quanto no pós-operatório de cirurgia de médio e grande porte, essa terapia nutricional pode ser feita por suplementação oral ou por via enteral, quando necessária. A literatura científica comprova os benefícios de uma dieta com combinação de nutrientes específicos como arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos.
A arginina é um aminoácido semiessencial, ou seja, é sintetizado pelo organismo e fornecido pela alimentação, porém, torna-se essencial quando o corpo entra em situação de catabolismo e hipercatabolismo. A arginina atua sobre o sistema imune pela proliferação do linfócito T tornando-se fundamental para o paciente cirúrgico, também por atuar como estimulante de síntese proteica, na produção de prolina para formação de colágeno e melhora da cicatrização , na liberação de óxido nítrico (ON) que regula a expressão gênica e estimula a imunidade mediada por células, regula a pressão sanguínea e perfusão tecidual, como atividade antimicrobiana e antitumoral, na desintoxicação de amônia e na liberação de hormônios e biossíntese de poliamida e creatina. No entanto, quando a arginina se esgota, as células geram superóxido ao invés de óxido nítrico, e o superóxido leva à lesão celular como resultado.
Os ácidos graxos ômega-3, derivados de óleo de peixe e de canola, têm a principal característica de atuarem como lipídios anti-inflamatórios, reduzindo as concentrações de mediadores inflamatórios, como a proteína c-reativa (PCR), citocinas pró-inflamatórias eicosanóides e quimiocinas. Além disso, são essenciais para a síntese de mediadores e reguladores da inflamação, como eicosanóides, leucotrienos, prostaglandinas e tromboxanos que têm as funções de reduzir a agregação plaquetária, diminuir o potencial pró-inflamatório e fazer a imunomodulação na resposta inflamatória.
Os nucleotídeos são os precursores dos ácidos nucleicos DNA e RNA, necessários para a síntese de proteínas celulares e fundamentais para a homeostase do sistema imunológico de indivíduos adultos, sendo o RNA responsável pelo aumento da contagem total de linfócitos (células de defesa do organismo), melhorando a resposta imunocelular e a resposta contra infecções, além de sua importância para a transferência de energia química nas células, por participar também da formação de trifosfato de adenosina (ATP).
Estudos tem demonstrado que os imunonutrientes arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos trouxeram benefícios para a saúde dos pacientes quando combinados em níveis terapêuticos para modular especificamente o sistema imunológico contra a alteração de vias inflamatórias e metabólicas. A imunonutrição fornecida a pacientes bem nutridos e desnutridos têm mostrado benefícios, o que sustenta a premissa de que uma combinação de imunonutrientes incluídos nas dietas de reforço imunológico podem ter um efeito farmacoterapêutico benéfico além de fornecer energia, proteínas, vitaminas e minerais para suporte nutricional.
Contudo, fica evidente que o manejo nutricional tanto em pacientes com tumores gástricos, como em demais sítios tumorais, é fundamental e um pilar necessário durante a jornada de tratamento. Estratégias e orientações nutricionais devem atender às necessidades metabólicas dos pacientes oncológicos, além de favorecer e gerenciar o estado nutricional, manejo de sintomas, da ingestão nutricional e diminuir a toxicidade. A utilização de suplementos nutricionais orais (SNO) é uma das principais formas para alcançar esses resultados e de fornecer energia e proteínas àqueles que enfrentam dificuldades para atingir suas necessidades nutricionais, bem como, em fornecer nutrientes específicos para atenuar as alterações metabólicas, catabolismo e inflamação persistente inerente ao câncer e às terapias antineoplásicas.
A prescrição de SNO deve ser recomendada a todos os pacientes com câncer em risco nutricional e/ou desnutridos e que estejam em tratamento. Em casos de terapias antineoplásicas, o SNO é indicado de forma precoce, ou seja, no início do tratamento, mesmo sem o paciente apresentar déficit na ingestão alimentar e/ou alteração da composição corporal, visto que o objetivo da intervenção é manter a adequação alimentar, estado nutricional e favorecer a resposta metabólica. Pacientes oncológicos sob alto risco nutricional (trato gastrointestinal, câncer de cabeça e pescoço e pulmão) apresentam benefício da intervenção nutricional precoce, reduzindo a prevalência de desnutrição e sintomas relacionados aos tratamentos.
Dentre as estratégias nutricionais, nutrientes especializados devem ser considerados, para diminuir os efeitos colaterais, inflamatórios e catabólicos. Alguns estudos têm demonstrado benefícios do uso da imunonutrição em pacientes submetidos ao tratamento sistêmico, devido à ação de modulação do sistema imune e por influenciar ganho de peso, massa magra, estado funcional, qualidade de vida e melhora na tolerância do tratamento.
Referência bibliográfica
FRAGA, Flávia Pereira da Silva Cipriano et al. NUTRIÇÃO E IMUNIDADE NO TRATAMENTO ONCOLÓGICO. Estudos Avançados sobre Saúde e Natureza, v. 3, 2022.
MATTOS, Cecília et al. PREPARO IMUNOLÓGICO NO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO: O IMPACTO DA IMUNONUTRIÇÃO ORAL COMO ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA EM PACIENTE COM ADENOCARCINOMA DE TRANSIÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA. Relato de caso. BRASPEN J 2022; 37 (1): 109-14
MINUZZI, Larissa. IMUNONUTRIÇÃO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DE PACIENTES ONCOLÓGICOS. 2022.
Muitos tipos de câncer podem ser evitados, e muitos casos podem ser tratados com sucesso, se identificado logo no início.
Por Isabella Brescia
O câncer se caracteriza pela proliferação anormal das células que se dividem continuamente. Esse crescimento celular desregulado pode se espalhar e invadir o tecido normal, formando uma neoplasia maligna, que pode se disseminar para outras partes do organismo. O câncer pode surgir em qualquer idade e se desenvolver em qualquer parte do corpo. Depois das doenças cardiovasculares, é a segunda maior causa de morte no Brasil. Existem mais de cem variedades de cânceres, que se enquadram em quatro tipos principais: sarcomas, carcinomas, linfomas e leucemias.
Muitos tipos de câncer podem ser evitados, e muitos casos podem ser tratados com sucesso, se identificado logo no início. O risco do desenvolvimento do câncer pode ser reduzido com uma avaliação médica adequada, cuidado com sintomas e fatores de risco, autoexame regular e uma alimentação e estilo de vida de saudáveis.
Quando o câncer se instala é muito importante procurar uma nutricionista, uma vez que tanto a doença quanto seu tratamento exigem uma boa nutrição para auxiliar na recuperação. A terapia nutricional irá levar em consideração o estágio, tipo e localização do tumor, além da fase do tratamento. A cirurgia, que ainda é a principal forma de tratamento, também requer uma dieta altamente nutritiva para uma recuperação bem-sucedida.
A perda de peso é comum entre quase todos os pacientes com câncer. A maioria sofre de anorexia ou perda de apetite como consequência da doença. É compreensível que a depressão causada por um diagnóstico de uma doença grave, assim como a dor, diminua qualquer desejo de se alimentar.
Em geral, o tratamento oncológico e até a própria doença, podem causar inúmeros efeitos colaterais no paciente, como perda de apetite ou de paladar, náusea/vômito, diarreia, constipação, boca seca, fadiga, entre outros. Mas uma terapia nutricional adequada pode ajudar a contornar boa parte deles, além de fornecer calorias, proteínas e outros nutrientes necessários para manter o peso e auxiliar na recuperação.
Conheça alguns recursos da nutrição oncológica para alívio dos sintomas e efeitos colaterais, além de fortalecer o organismo para enfrentar a doença:
Planejar as refeições para os momentos do dia em que provavelmente terá menos náuseas e ânsia de vômito. Se não conseguir, comer pequenas refeições e lanches ao longo do dia.
Acrescentar em todas as refeições alguma proteína, carne magra, ovos, iogurte, queijos brancos ou suplementos proteicos, dessa forma o organismo poupa o tecido muscular.
Deixar outra pessoa preparar as refeições. O cheiro dos alimentos enquanto estão sendo cozidos pode provocar náuseas. Alimentos servidos frios ou a temperatura ambiente exalam menos cheiro.
O gengibre e o hortelã são grandes aliados no tratamento das náuseas e pode ser consumido de várias formas, chá, sucos, molho para saladas e bolo.
Descansar por meia hora após as refeições, de preferência sentado ou em pé. Reclinar pode provocar refluxo, náusea e vômito.
Se está com mucosite (feridas na boca) preferir alimentos amassados ou cremosos com sabores suaves como sopas (batata, baroa, abóbora), mingaus e sobremesas. Evitar alimentos salgados, condimentados ou ácidos. O bochecho com chá de camomila 3 vezes ao dia além de prevenir a mucosite reduz a intensidade das lesões já existentes.
Se a boca seca dificulta engolir, liquidificar os alimentos ou umedecê-los com molhos, caldas ou geleias. Uma alternativa, são os picolés caseiros que podem ajudar a diminuir o desconforto da xerostomia.
Se a diarreia for um problema, evitar alimentos gordurosos, cafeína, frutas com casca, produtos à base de grãos integrais, laticínios e outros alimentos que possam agravar o problema.
Se a constipação for um problema, aumentar a ingestão de água, comer mais frutas com casca e bagaço, verduras, legumes e produtos à base de grãos integrais. Adicionar azeite nas refeições e evitar alimentos constipantes (tapioca, polvilho, caju, goiaba). Sucos laxativos são bem-vindos.
Se a fadiga for persistente, uma dieta rica em ácidos graxos ômega-3, fibras, oleaginosas, frutas e vegetais folhosos estão associados com menor probabilidade de fadiga.
E a hidratação? A hidratação é primordial no tratamento oncológico para aliviar sintomas como constipação e náuseas, e uma aliada na eliminação de compostos nefrotóxicos derivados de alguns quimioterápicos. Durante o tratamento alguns sintomas podem prejudicar o consumo adequado de água, como gosto metálico do paladar, inapetência e náuseas quando frequentes. A água quando saborizada com hortelã, gengibre, maçã, rodelas de limão ou laranja podem auxiliar na redução do gosto metálico e náuseas, mantendo o paciente hidratado.
O estado nutricional do paciente influencia diretamente o tratamento oncológico e a qualidade de vida do paciente, ou seja, desnutrição e perda de peso diminuem a resposta ao tratamento, baixam a imunidade, atrapalham processo de cicatrização e coagulação, aumentam risco de infecções e dificultam prognóstico. Até atividades do dia a dia podem ser afetadas. Quando há falta de nutrientes, o corpo humano faz de tudo para se manter; porém, suas reservas vão diminuindo, e consequentemente, a massa magra também.
A terapia nutricional adequada e individualizada – conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional – previne desnutrição, reduz número de complicações no tratamento e no pós-operatório e evita a interrupção do tratamento.
A quimioterapia está entre os tratamentos mais frequentemente prescritos pelos médicos como principal forma de combate ao câncer.
Escrito por Isabella Brescia
No Brasil, o câncer é a terceira causa de morte (11,84% do total de óbitos) e a segunda por doença (27,63% do total), e a cada ano atinge pelo menos 9 milhões de pessoas, segundo dados da Organização Mundial de Saúde.1-3 A taxa de mortalidade associada ao câncer vem crescendo nos últimos anos em função do envelhecimento populacional, do processo de industrialização e das mudanças de hábitos de vida. Devido aos fatos apontados, o câncer é considerado um problema de saúde pública e esforços devem ser mobilizados para sua prevenção e cura.
A quimioterapia está entre os tratamentos mais frequentemente prescritos pelos médicos como principal forma de combate à doença. Entretanto, o tratamento quimioterápico é agressivo ao sistema imunológico do paciente devido, principalmente, à toxicidade causada pelas drogas antineoplásicas. Devido à sua inespecificidade quanto às células cancerígenas, muitas células sadias são atingidas, principalmente as que de forma natural se multiplicam rapidamente, causando efeitos colaterais.
Dentre os efeitos adversos induzidos pela toxicidade do tratamento antineoplásico se incluem: constipação, diarreia, mucosite, náuseas, vômitos, xerostomia, alteração no paladar e má absorção de nutrientes. Tais efeitos podem promover um quadro de desnutrição. Essa condição é associada ao paciente oncológico em decorrência da diminuição da ingestão alimentar, alterações metabólicas, morfológicas e funcionais causadas pelo tumor, além do aumento da necessidade energética decorrente do crescimento tumoral. Vale ressaltar que a ocorrência de desnutrição depende da frequência e do tempo de submissão ao tratamento, além da duração da manifestação dos sintomas e da adequação da ingestão alimentar.
Pacientes que apresentam perda de peso durante o tratamento com drogas antineoplásicas relatam maior sintomatologia e aumento da toxicidade quando comparados com aqueles que mantem a estabilidade do peso. O aumento da toxicidade está associado a redução da tolerância e efetividade do tratamento, acarretando uma maior taxa de morbimortalidade e redução da qualidade de vida.
Na abordagem radioterápica a intensidade dos efeitos colaterais, que aparecem geralmente na 3ª semana de aplicação, depende do local do corpo, extensão da área irradiada, tipo de radiação, e aparelho utilizado. O sintoma que tem maior impacto na alimentação do paciente é a perda de apetite e dificuldade para ingerir alimentos. Em alguns casos ocorre também o espessamento da saliva podendo alterar a percepção do sabor dos alimentos.
Pesquisas indicam que a terapia nutricional pode exercer grandes benefícios ao tratamento oncológico por meio da minimização dos efeitos adversos produzidos pelo tratamento antineoplásico, promovendo um melhor estado de saúde ao paciente. Alguns nutrientes antioxidantes, como as vitaminas A, C e E minimizam os efeitos tóxicos produzidos pelas drogas antineoplásicas e interferem positivamente na resposta ao tratamento empregado. As interações entre antineoplásicos e antioxidantes promovem a potencialização do mecanismo de ação das drogas, resultando em diminuição do tamanho do tumor com produção de menores efeitos colaterais, melhoria da qualidade de vida dos pacientes oncológicos e maior tempo de sobrevida.
Os antioxidantes são substâncias capazes de atrasar ou inibir a oxidação de um substrato, seu papel é proteger as células sadias do organismo contra a ação oxidante das espécies reativas de oxigênio. Antioxidantes metabólicos pertencem à classe de antioxidantes endógenos ou enzimáticos, como a GSH, ácido lipóico, L-arginina, coenzima Q10, melatonina, ácido úrico, bilirrubina, que são produzidos através de reações metabólicas do organismo. Nutrientes antioxidantes pertencem à classe de antioxidantes exógenos ou não-enzimáticos e podem ser adquiridos através do consumo de alimentos fonte ou através do consumo de suplementos alimentares, como vitamina E, vitamina C, carotenóides, elementos traços como Selênio, Cobre, Zinco e Manganês, flavonóides, polifenóis.
Os compostos antioxidantes agem de formas diferentes contra esses radicais livres, principalmente por meio de três linhas de defesas orgânicas. A primeira é através da prevenção, caracterizada pela inibição da produção de substâncias nocivas. A segunda, é a interceptação, em que os antioxidantes interrompem as atividades dos radicais livres. E a terceira e última, é o reparo, que acontece quando as duas primeiras linhas não foram totalmente efetivas.
Os achados em artigos científicos sugerem que a suplementação de vitaminas e minerais antioxidantes no paciente oncológico, em sua grande maioria, apresentam resultados positivos na amenização de efeitos adversos gerados pela quimio e radioterapia utilizadas como tratamento antineoplásico, sendo essas terapias concomitantes ou não. Sugerem também que podem haver variações nos resultados da suplementação de acordo com o tempo e intensidade do tratamento, gravidade das alterações fisiológicas geradas pelo mesmo e resposta biológica do indivíduo. Dentre os benefícios observados, destaca-se a capacidade dos antioxidantes utilizados em restaurar o status antioxidante dos pacientes, normalmente diminuído devido à fisiopatologia do câncer e ao tratamento, além da atenuação de efeitos colaterais causados pelo tratamento, principalmente na cavidade oral. Felizmente, a melhora de condições relacionadas à cavidade oral influencia diretamente, de maneira positiva, no consumo alimentar do paciente.
Finalmente, os resultados obtidos reforçam a necessidade de monitoramento nutricional de forma integral, desde o diagnóstico até o final do tratamento quimio/radioterápico, com o objetivo de minimizar e/ou evitar as repercussões negativas ocasionadas tanto pela doença como pelo tratamento no estado nutricional e, consequentemente, na qualidade de vida dos indivíduos que passam por esse processo. Ainda, aponta-se a importância do acompanhamento bioquímico e dietético dos níveis destes nutrientes no paciente oncológico, sendo necessário o planejamento futuro de estratégias racionais para a administração destes antioxidantes na dieta como possíveis adjuvantes no tratamento do câncer.
Referência bibliográfica
PARDINHO, Giovana Jorge Rosa et al. Impactos da utilização de compostos antioxidantes como parte da terapia nutricional do paciente oncológico em tratamento. Advances in Nutritional Sciences, v. 1, n. 1, p. 62-72, 2020.
DOS SANTOS, Helimar Senna; DE SOUZA CRUZ, Wanise Maria. A terapia nutricional com vitaminas antioxidantes e o tratamento quimioterápico oncológico. Revista Brasileira de cancerologia, v. 47, n. 3, p. 303-308, 2001. ROHENKOHL, Caroline Cavali; CARNIEL, Ana Paula; COLPO, Elisângela. Consumo de antioxidantes durante tratamento quimioterápico. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 24, p. 107-112, 2011.
Mês de conscientização e divulgação da Fibrose Cística.
Escrito por Isabella Brescia
A fibrose cística ou mucoviscidose é a doença genética caracterizada por infecções crônicas e recorrentes do pulmão, insuficiência pancreática e elevados níveis de cloro no suor. É comum na raça branca e atinge igualmente ambos os sexos. O paciente portador dessa doença apresenta secreções mucosas espessas e viscosas, obstruindo os ductos das glândulas exócrinas, que contribuem para o aparecimento de três características básicas: doença pulmonar obstrutiva crônica, níveis elevados de eletrólitos no suor, insuficiência pancreática com má digestão/má absorção e consequente desnutrição secundária.
A insuficiência pancreática, leva a má-absorção de nutrientes especialmente de proteínas e lipídeos e a complicações gastrintestinais tais como prolapso retal, síndrome da obstrução intestinal, constipação e cirrose hepática. A importância do estado nutricional para aumento da sobrevida e bem-estar dos pacientes com fibrose cística é bem documentada na literatura, no entanto, a desnutrição continua sendo um sério problema para os pacientes. Nos Estados Unidos, o peso e a estatura de cerca de 20% das crianças e adolescentes com fibrose cística estão abaixo do percentil 5.
Os problemas nutricionais e as consequências da fibrose cística são multifatoriais e relacionadas com a progressão da doença. Fatores interdependentes, como deterioração da função pulmonar, anorexia, vômitos, insuficiência pancreática e complicações biliares e intestinais são responsáveis pelo aumento das necessidades energéticas, ingestão diminuída e aumento das perdas atribuídas à inadequação nutricional, com consequente perda da massa magra e depressão da função imunológica.
A meta do tratamento nutricional é alcançar e manter o peso ideal para a altura, aumentar e equilibrar a ingestão energética, reduzir a má absorção e má digestão e controlar a ingestão de vitaminas e minerais. Para tanto, o cuidado nutricional adequado deve incluir: terapia de reposição enzimática, dietas hiperenergéticas, e suplementação de micronutrientes.
Em relação à terapia de reposição enzimática, Wood et al. citam que a suplementação enzimática deve ser individualizada, evitando a oferta insuficiente que leva à desnutrição e a excessiva, que causa complicações intestinais, como a colonopatia fibrosante. Segundo estes mesmos autores, a quantidade ideal deve ser ajustada pelo médico em conjunto com a família, de acordo com o ganho de peso, número de evacuações e característica das fezes do fibrocístico.
Com relação às necessidades energéticas, Dowsett cita que para compensar as carências comuns aos fibrocísticos, o tratamento nutricional deve incluir uma recomendação de ingestão para gênero e idade de 120% a 150% das necessidades diárias recomendadas (RDA) para energia. Outros autores 28,47 afirmam que, em relação à recomendação de lipídeos, estes devem corresponder a 40% da distribuição energética total diária, as proteínas devem suprir de 150% a 200% da RDA. Ainda, segundo MaCDonald, a ingestão diária de carboidratos deve ser em torno de 40% a 50% do valor energético total da dieta.
Caso o paciente não consiga ingerir todo o volume energético recomendado é importante fazer uso de suplementos energéticos juntamente com a terapia de reposição enzimática.
A suplementação de vitaminas e minerais faz parte da terapia nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas nos fibrocísticos, embora a vitamina B12 precise ser suplementada em pacientes com ressecção do íleo. Já as lipossolúveis são pouco absorvidas, devido à má absorção de gorduras. Para fazer uma adequada reposição desses nutrientes é importante realizar exames sanguíneos frequentes para identificar qual a real necessidade de suplementação. A maioria dos pacientes está em risco de desenvolver deficiências subclínicas de várias vitaminas lipossolúveis, dentre eles estão os que apresentam má absorção, os que apresentam baixa adesão ao tratamento, doença hepática, ressecção intestinal, ou o atraso no diagnóstico.
A deficiência da vitamina A nos fibrocísticos é comum, e níveis baixos desse nutriente pode persistir, apesar da terapia de reposição enzimática e de suplementação. Esses pacientes estão com risco maior de desenvolverem hipovitaminose A, porque além da má-absorção ainda existe o estresse inflamatório da doença pulmonar e lesão hepática. No entanto, observa-se maior reserva hepática desse nutriente nestes indivíduos, quando comparados com pessoas hígidas, o que indica um fracasso no transporte ou, mobilização da vitamina A do fígado para os tecidos, ou seja, pode indicar uma deficiência na proteína carreadora de retinol (PCR), e isso é tão grave quanto as infecções, má-absorção e a própria deficiência de vitamina A.
Segundo Sinaappel et al. e MacDonald, a ingestão de vitamina A deve ser elevada o suficiente para alcançar a concentração sérica normal sem provocar efeitos colaterais, geralmente empregando-se doses diárias, que variam de 4.000 a 10.000UI (aproximadamente 2400µg).
Reiter et al. encontraram baixos níveis de metabólitos de vitamina D em pacientes fibrocísticos, apesar de receberem 1.000UI de vitamina D por dia, provavelmente associada à reduzida exposição solar. Thompson demonstrou que pacientes com fibrose cística tinham menor nível de vitamina D no inverno que no verão. A deficiência desta vitamina tem sido associada ao decréscimo na densidade mineral óssea e osteopenia, demonstrando decréscimo nos níveis de cálcio (Ca) e fósforo (P). MacDonald e Vieth citam que, para manter os níveis sanguíneos adequados de vitamina D, é recomenda uma dose diária de 400 a 2 000UI (aproximadamente 20µg) por dia.
Em estudo desenvolvido por WinklhoferRoob et al. foi observado que 45% dos pacientes suplementados com vitamina E apresentaram baixos níveis plasmáticos desse nutriente, enquanto 87% dos pacientes não suplementados eram deficientes. Similarmente, 17% dos pacientes suplementados apresentaram deficiência em vitamina E eritrocítica, enquanto 50% dos pacientes não suplementados estavam deficientes.
Assim, MacDonald afirmam que a suplementação de vitamina E deve ser recomendada, com doses diárias de 50mg até 1 ano de idade, 100mg entre 1 a 10 anos, e 200mg para adolescentes e adultos.
Os fatores de risco para desenvolver deficiência de vitamina K em fibrocísticos são insuficiência pancreática, doença hepática, ressecção intestinal, e antibioticoterapia. A suplementação dessa vitamina pode ser recomendada, porém não há consenso sobre a dose diária.
Níveis reduzidos de zinco, selênio, cobre e ferro são descritos na fibrose cística. Porém a suplementação com ferro não é recomendada, devido à formação de radicais livres e ao aumento do crescimento da bactéria P. aeruginosa (patogênico oportunista, que raramente causa doenças em um sistema imunológico saudável, mas explora eventuais fraquezas do organismo para estabelecer um quadro de infecção). O zinco é um elemento importante na composição de muitas enzimas, podendo tornar-se deficiente devido à má-absorção de gorduras em pacientes com fibrose cística, pois forma complexos com a gordura e o fósforo.
As crianças fibrocísticas podem perder sal na forma de cloreto de sódio, especialmente em clima quente, ou quando estiver presente febre e/ou diarréia, sendo necessário suplementar 2-4 mmol/kg/dia de cloreto de sódio.
Contudo, há poucos estudos clínicos que avaliam as necessidades nutricionais ideais para os fibrocísticos. As recomendações atuais de ingestão diária são baseadas no quadro patológico de infecção e de má absorção, assim como é recomendado para qualquer paciente com essas disfunções. O uso de proteases e outras enzimas, como a amilase pancreática, também precisa ser melhor avaliado, pois na literatura só há relatos da suplementação com lipases.
A fibrose cística normalmente é diagnosticada na infância, pelos programas de triagem neonatal ou pelo teste do suor. Devido aos vários sistemas envolvidos e à variabilidade e cronicidade da doença, uma abordagem multidisciplinar é essencial para auxiliar o paciente e sua família a compreenderem a doença e aderirem ao tratamento. A terapia atual da fibrose cística inclui a manutenção do estado nutricional, a remoção das secreções das vias aéreas com fisioterapia e mucolíticos, o uso de antibióticos para prevenção e tratamento de infecções, a prescrição de suplementos energéticos, dietas hiperlípidicas e hiperprotéicas, bem como a suplementação de minerais e vitaminas lipossolúveis.
Além dos cuidados com a alimentação do fibrocístico, o vínculo entre pais e filhos portadores deste problema deve ser estimulado. Os pais devem ser informados sobre a doença, os cuidados especiais que ela exige e a importância da adesão ao tratamento, para a melhor qualidade de vida do paciente.
Referência Bibliográfica
DOWSETT J. An overview of nutritional issues for the adult with cystic fibrosis. Nutrition. 16(7/ 8):566-70, 2000.
MACDONALD A. The diet in cystic fibrosis: why is it important? Curr Paed. 10(3):155-61. 48, 2000.
REITER EO, Brugman SM, Pike JW, Pitt M, Dokoh S, Haussler MR, et al. Vitamin D metabolites in adolescents and young adults with cystic fibrosis: effects of sun and season. J Pediatr., 106(1): 21-6. 52, 1985.
ROSA Fernanda Ribeiro; DIAS Fernanda Gomes; NOBRE Luciana Neri; MORAIS Harriman Aley. Fibrose cística: uma abordagem clínica e nutricional. Revista Nutrição, Campinas, 21(6):725-737, nov./dez., 2008
SINAASAPPEL M, Stern M, Littlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HGM, et al. Nutrition in patients with cystic fibrisis: a European Consensus. J Cyst Fibros.; 1(2):51-75. 34, 2002.
THOMPSON GN. Determinants of serum vitamin D levels in preadolescent cystic fibrosis children. Acta Paediatr Scand., 76(6):962-5. 53, 1987.
Administração de dieta via nasal. Foto ilustrativa. Fonte: site Prodiet.
Escrito por Isabella Brescia
A dieta enteral é o alimento para fins especiais, industrializado, apto para uso por sonda e, opcionalmente, por via oral, consumido somente sob orientação médica ou de nutricionista, especialmente processado ou elaborado para ser utilizado de forma exclusiva ou complementar na alimentação de pacientes com capacidade limitada de ingerir, digerir, absorver ou metabolizar alimentos convencionais ou de pacientes que possuem necessidades nutricionais específicas determinadas por sua condição clínica; em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
As dietas enterais industrializadas podem ser em pó ou líquidas. A dieta em pó deve ser diluída em água filtrada e/ou fervida em temperatura ambiente, respeitando a quantidade de pó e água prescritos. A dieta líquida está pronta para uso e é fornecida em dois tipos de embalagens:
Embalagem de sistema aberto: necessita de envase no frasco descartável e deve ser infundida por um período máximo de 4 horas.
Embalagem de sistema fechado: não necessita de envase em frasco descartável, a embalagem já está preparada para receber o equipo e o período de infusão varia de acordo com o fabricante.
É muito importante que alguns cuidados com a higiene sejam tomados para que não ocorra a contaminação da dieta durante o preparo e a administração das dietas enterais. Essa contaminação pode ser proveniente dos equipamentos, utensílios e superfícies higienizadas inadequadamente, das condições de higiene dos manipuladores ou do armazenamento inapropriado dos ingredientes ou da dieta pronta.
A fórmula da dieta enteral pode ser padrão ou modificada:
Fórmula padrão para nutrição enteral: fórmula para nutrição enteral que atende aos requisitos de composição para macro e micronutrientes estabelecidos com base nas recomendações para população saudável. A quantidade de proteína deve ser de 10 a 20%, podendo ser de origem vegetal ou animal, de lipídeos de 15 a 35%, e de carboidratos de 45 a 75% do valor energético total do produto. A fórmula padrão pode ser acrescida de fibras, respeitando o total de 2 gramas de fibra por 100kcal. A densidade calórica deve ser de 0,9 a 1,2 kcal/ ml
Fórmula modificada para nutrição enteral: fórmula para nutrição enteral que sofreu alteração em relação aos requisitos de composição estabelecidos para fórmula padrão para nutrição enteral, que implique ausência, redução ou aumento dos nutrientes, adição de substâncias ou de proteínas hidrolisadas. O conteúdo de nutrientes da fórmula modificada para nutrição enteral deve ser baseado nos requisitos de composição específicos para as fórmulas padrão para nutrição enteral, contendo as modificações destinadas a atender as necessidades especiais de pacientes em decorrência de alterações fisiológicas, alterações metabólicas, doenças ou agravos à saúde.
Além da dieta enteral nutricionalmente completa, a indústria desenvolveu os módulos para nutrição enteral que são compostos somente por um dos principais grupos de nutrientes: carboidratos, lipídios, proteínas, fibras alimentares ou micronutrientes (vitaminas e minerais). O módulo de proteína pode ser constituído por proteínas intactas, proteínas hidrolisadas ou aminoácidos, isolados ou associados. O módulo de micronutrientes pode ser constituído por vitaminas ou por minerais, isolados ou associados.
A escolha da dieta enteral e do uso de módulos pelo profissional deve levar em consideração:
Quadro clínico do paciente (patologias e estado nutricional)
Densidade calórica e a quantidade de líquido recomendada
Fórmula adequada para o tipo de administração e posição da sonda
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) compreende um conjunto de procedimentos terapêuticos para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio da ingestão de nutrientes através de uma sonda posicionada ou implantada no estômago, duodeno ou jejuno.
Ela é indicada quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais, quando o trato gastrointestinal está total ou parcialmente funcionante e o paciente não pode alimentar-se pela boca. Essa terapia está contraindicada nas situações em que o trato gastrointestinal não se encontra íntegro ou funcionante, como por exemplo, no íleo paralítico, nas obstruções intestinais e hemorragias digestivas altas .
A TNE é segura, eficaz, não é isenta de complicações e deve ser rigorosamente monitorizada com a finalidade de detectá-las precocemente. As complicações relacionadas com a terapia podem ser gastrointestinais, mecânicas, metabólicas, respiratórias, infecciosas e psicológicas.
Dentre as complicações gastrointestinais encontramos quadros de diarreia, cólicas, distensão abdominal, náusea, vômito, obstipação intestinal, refluxo, estase gástrica ou intestinal, e outros. Mas na maioria das vezes essas intercorrências são atribuídas à condição clínica do paciente ou ao tratamento medicamentoso (sedativos, analgésicos, opiáceos) que pode reduzir o esvaziamento gástrico e alterar a motilidade intestinal. Além disso, destacam-se as condições e situações clínicas como cirurgias, pancreatites, gastroparesia, neuropatias e outros.
Dentre as complicações mecânicas a mais frequente é a obstrução da sonda nasoentérica, relacionada com a retenção de resíduos da fórmula enteral em seu lúmen, em consequência da alta osmolalidade; da formação de complexos insolúveis fórmula-medicamento; de comprimidos macerados inadequadamente e injetados pela sonda e da precipitação da fórmula em razão da acidez do conteúdo gástrico.
As vias de acesso em Terapia Nutricional Enteral podem estar dispostas no estômago, duodeno ou jejuno, conforme o quadro clínico de cada paciente. A alimentação intragástrica é preferencialmente escolhida, pois o estômago tolera uma variedade de fórmulas mais facilmente do que o intestino delgado; aceita normalmente grandes sobrecargas osmóticas sem cólicas, distensão, vômitos, diarreia ou desvios hidroeletrolíticos, o mesmo não ocorrendo no intestino delgado. Além disso, o estômago exibe uma enorme capacidade de armazenamento e aceita mais facilmente as dietas intermitentes.
Quando a sonda se localiza em porções distais ao piloro (duodeno ou jejuno), o gotejamento da dieta deve ser observado com atenção, uma vez que o escoamento rápido pode ocasionar cólica e diarreia, com consequente queda no aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente. Essa via é preferida para pacientes com gastroparesias, retardo do esvaziamento gástrico, alto risco de aspiração e no período pós-operatório imediato.
O método de administração da Terapia Nutricional Enteral depende da tolerância do paciente, da conveniência e do custo. Pode ser contínua ou intermitente, em bolo ou gravitacional.
-Intermitente:
a) gravitacional – é utilizada a força da gravidade para a administração de “porções” da dieta;
b) em bolo: é administrado, através de uma seringa, 200 a 300 ml a cada 2-4 horas. A regularidade e o volume dependem da condição do paciente. Geralmente o volume administrado demora menos de 15 minutos. A alimentação é infundida de 4 a 8 vezes ao dia. Esse método de administração é preferível na alimentação em posição gástrica para pacientes estáveis, pois permitem que eles realizem outras atividades.
-Contínua: é o método administrado por gotejamento lento e contínuo ou, preferencialmente, por meio de bomba de infusão, volumétrica (ml/h) ou peristáltica (gotas/h). É utilizado sempre que a sonda estiver em posição pós-pilórica, ou pode ser empregado quando houver dificuldade de esvaziamento gástrico, distensão e risco de aspiração. A diarreia pode ser também uma indicação. Permite que a TNE seja dada em pequenas quantidades, por um longo período iniciando-se, geralmente, com 25 ml/h para possibilitar o desenvolvimento gradual de tolerância ao volume e a osmolaridade da fórmula. A velocidade final, de cerca de 80 a 125 ml/h, é geralmente eficaz para induzir balanço nitrogenado positivo e progressivo ganho de peso, sem produzir cólicas abdominais ou diarreia.
No próximo post falaremos sobre a Nutrição Enteral (NE) , que é o alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (RDC 503).
Referência Bibliográfica
FUJINO Vanessa; NOGUEIRA Lucimar A.B.N.S. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. Arq Ciênc Saúde 2007 out-dez;14(4):220-6
Nestlé Health Science. Manual de orientação nutricional enteral em domicílio. Resolução RDC 503 de 27 de maio de 2021
Ação dos micronutrientes no sistema imunológico. Foto ilustrativa.
Escrito por: Isabella Brescia – Nutricionista
O preparo de uma cirurgia, no geral, envolve exames bioquímicos e de imagem realizados nos dias que antecedem a cirurgia, no entanto, estar saudável e com a imunidade fortalecida faz toda a diferença na recuperação pós cirúrgica. Estar com a imunidade fortalecida significa a capacidade do organismo em se defender de agentes agressores que em um processo cirúrgico podem ocasionar complicações pós-operatórias, incluindo infecções, tromboembolismo, complicações do estado geral, recuperação mais lenta, maior tempo de internação e readmissões.
Para este preparo existem nutrientes específicos que auxiliam no reforço do sistema imunológico, entre esses nutrientes temos a arginina, ômega-3 e nucleotídeos entre os mais estudados principalmente em sinergia, atenuando a resposta inflamatória, fortalecendo o sistema imunológico e estimulando a cicatrização.
A L-arginina, aminoácido cujo caráter é semi-essencial, em estados de estresse passa a ser considerada condicionalmente essencial, possui importante efeito imunomodulador, podendo atuar sobre atividades biológicas, fisiológicas e imunológicas. A L-arginina atua sobre a proliferação e maturação de linfócitos T, os quais exercem papel fundamental no sistema de defesa, está envolvida na regulação da pressão sanguínea, perfusão tecidual, metabolismo celular e síntese do óxido nítrico, sendo fatores chave no processo de cicatrização, além de estar relacionada a síntese de hormônios como a insulina, glucagon e hormônio do crescimento.
Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, são considerados essenciais, e fontes de docosaexaenoico (DHA) e ácido eicosapentaenoico (EPA), derivados do óleo de peixe. Estes exercem importantes efeitos anti-inflamatórios por meio da redução da agregação plaquetária e dos efeitos da resposta inflamatória sistêmica, uma vez que aumentam a proliferação de citocinas anti-inflamatórias como interleucinas (IL) IL-10 e IL-13. Além disso, são importantes na transdução de sinais e síntese da membrana celular, uma vez que compõem os fosfolipídeos que são responsáveis pela fluidez da membrana. Os ácidos graxos poli-insaturados são ainda capazes de suprimir o crescimento tumoral por meio da promoção da apoptose celular, e estão envolvidos na diferenciação de receptores de antígenos e produção de anticorpos.
Já os nucleotídeos, moléculas precursoras de ácidos nucleicos, ácido desoxirribonucleico (DNA) e ácido ribonucleico (RNA), são importantes fatores na síntese proteica e manutenção da homeostase de linfócitos, sendo responsáveis pela redução da susceptibilidade a infecções e na reconstituição da parede intestinal principalmente em casos de nutrição parenteral. Em situações de estresse as necessidades estão aumentadas, e a deficiência pode levar a perda da função dos linfócitos T e redução das interleucinas anti-inflamatórias.
Nos últimos anos, estudos relacionam a melhora do estado nutricional e sistema imunológico por meio da utilização de fórmulas enterais com o objetivo de fornecer nutrientes necessários e adequados, sendo ainda buscadas novas estratégias terapêuticas que permitam modular a resposta metabólica causada pelo estresse. A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomenda o uso de nutrição enteral com fórmulas imunomoduladoras tanto no pré quanto no pós-operatório de pacientes cirúrgicos, sendo a recomendação de uso de cinco a sete dias independente do risco nutricional apresentado pelo indivíduo, podendo ser estendida a 14 dias em casos de desnutrição, visando a redução do risco de surgimento de complicações.
Referências bibliográficas
CARMO SG, FORTES RC. EFEITOS DO USO DE FÓRMULAS IMUNOMODULADORAS EM PACIENTES CIRÚRGICOS PORTADORES DE CÂNCER DO TRATO GASTROINTESTINAL. Rev. Cient. Sena Aires. 2019; 8(1): 96-111.
ROSINA, Kelli Trindade de Carvalho; COSTA, Célia Lopes da. USO DE TERAPIA NUTRICIONAL IMUNOMODULADORA EM PACIENTES POLITRAUMATIZADOS: UMA REVISÃO DA LITERATURA / USE OF IMMUNOMODULATION NUTRITIONAL THERAPY IN POLYTRAUMA PATIENTS: A LITERATURE REVIEW. CERES: Nutrição & Saúde (Título não-corrente), [S.l.], v. 5, n. 2, p. 89-100, ago. 2011. ISSN 1981-0881. Disponível em: <https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/ceres/article/view/1915>. Acesso em: 20 jul. 2021. PEREIRA, Ana Bárbara Costa. EFEITOS DA IMUNONUTRIÇÃO NA RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA DE DOENTES COM CANCRO GÁSTRICO. Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto. Porto, 2019. Disponível em: https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/122142/2/350047.pdf. Acesso em: 20 jul. 2021.
